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1、肩关节痛的鉴别诊断,肩关节（shoulder joint）解剖,盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节,肩袖,又称旋转袖包绕在肱骨头周围的肌腱复合体 前方为肩胛下肌腱 上方为冈上肌腱 后方为冈下肌腱和小圆肌腱，,作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上,肩关节活动,活动角度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动在正常情况下为：上举180、内收45、外展90、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90,肩关节是人体活动范围最大的关节,肩关节的结构特点,关节盂浅关节囊薄而松弛,肩关节的这些特点就决定了肩部易发生疾患.,肩关节痛病因,劳损、外伤、退行性改变,内源性肩关节痛
2、,外源性疼痛,肩关节痛,神经原性,内脏相关性,风湿病,肿瘤,感染性关节炎,内源性关节痛,特点：夜间明显因活动而加重,内源性关节痛,疾病年龄分布 1.20-30岁 关节不稳、SLAP损伤 2.40-50岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症 3.50-70岁 撞击综合征 肩袖全层撕裂,劳损、外伤、退行性改变,肩峰下撞击综合征,发病年龄 年青运动员或中年人占肩痛首位发病机制 肩部前屈、外展 肱骨大结节与喙肩弓反复撞击 肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退变，甚至撕裂,肩峰下撞击综合征,症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60120时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩体征 主要为肩关节外
3、展受限 肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为“疼痛弧”被动运动疼痛减轻或消失,撞击征一（neer sign）,肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性,检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性,撞击征二（Hawkins sign）,撞击征三（痛弧试验),在外展60度到120度范围内出现疼痛,painful arc,封闭试验,肩峰下滑囊封闭，封闭后撞击试验阴性,肩峰下撞击综合征,放射学检查：X线肱骨大结节或肩峰局部硬化 MRI部分
4、或全部肩袖撕裂治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗 关节镜肩峰下减压术,肩袖损伤或撕裂,病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳70岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员临床表现：与撞击征类似体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性,肩袖功能,冈上肌功能肩外展上抬冈下肌小圆肌功能肩外旋肩胛下肌功能肩内旋,冈上肌检查,肩前屈90度，外展30度，极度内旋抗阻上抬肩关节,Jobes test（倒罐头试验）,冈下肌小圆肌检查,0度外展位外旋抗阻,外旋抗阻痛及力弱,冈下肌小圆肌检查,0度外展位内旋抗阻,肩胛下肌检查,肩胛下肌检查,Lift-off te
5、st（推背试验）,肩袖损伤或撕裂,影像学检查：MRI具有诊断意义治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术,关节囊粘连症（冻结肩）,常见于50-60岁患者，也称50肩、肩周炎女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者多为慢性发病老年性变性基础 关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍急性期-冻结期-恢复期,关节囊粘连症（冻结肩）,症状：疼痛持续，夜间为甚 常因天气变化及劳累而诱发 功能障碍，外展、外旋更为突出体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著 肩前、肩后、肩外侧均有压痛 外展功能受限明显,影像学检查,X线：初期 肩峰下脂肪线模糊或消失,后期 肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性变冈上肌腱钙化肩
6、峰部骨硬化，边缘不规则,影像学检查,肩关节MRI 早期 滑膜炎 晚期 关节间隙狭窄，关节囊增厚,治疗,早期：非甾体抗炎药、肌松剂 关节腔注射激素 物理治疗 功能锻炼晚期：关节镜下滑膜清除术,钙化性肌腱炎,可为急性或慢性症状类似撞击综合征体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上肌,治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗,肩锁关节病变,肩锁关节病变,位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性X线表现：关节间隙
7、狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗,肩关节不稳,年轻患者肩痛主要原因反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史有撞击综合征相关表现,前部不稳定检查（Rockwood试验）,肩关节前脱位的恐惧检查（卧位）,下方不稳定,肩关节的后抽屉试验,仰卧位，当肘关节屈曲到120度时，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱缘。拇指顶住喙突稳定肩胛骨。前屈肩关节80度，内旋前臂。如果此试验引起患者恐惧，或肱骨头肱骨头明显向后活动，试验阳性，说明肩关节后方不稳定。,肩关节不稳,X线检查提示关节是否
8、复位MRI：评价关节囊和盂唇外科治疗,SLAP损伤,见于年轻人，尤其投掷运动员盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声MRI确诊外科治疗,肱二头肌长头肌腱炎,创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症老年人和上肢应用较多的运动员痛点位于肩前肱骨结节间沟处抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛肩关节MRI,感染性关节炎,分为化脓性、结核性发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻，病史较长，X线检查骨质破坏，注意关节结核,风湿性疾病,类风湿关节炎强直性脊柱炎
9、系统性红斑狼疮骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成其他：痛风、其他脊柱关节病等,肿 瘤,肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛恶性骨肿瘤 原发、继发,肿 瘤,原发性恶性骨肿瘤 1.大多单发 2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解 3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。4.多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤,肿 瘤,血碱性磷酸酶-成骨肉瘤血沉快、血中尿中球蛋白
10、增高-骨髓瘤 X线：可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断 CT、MRI：可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗 确诊依据：病理组织学检查,外源性关节痛,特点：夜间明显因活动而加重,神经原性,神经根型颈椎病,1.查体：Spurling test（椎间孔挤压试验）Traction relief test 牵引试验(high specificity,low sensitivity)被动运动大致正常2.X线片相应椎间孔狭窄3.肌电图示：神经源性损伤,肩胛上神经卡压综合征病变部位在肩胛切迹骨-韧带管内疼痛为间歇性，肩周区弥散的钝痛及放射痛肩部外展外旋力量减弱患侧的冈上,下肌明显萎缩,局部无压痛肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形肌电图检查：冈上肌神经原性损害,内脏原性,肝胆或胰腺疾病引起放射痛肺尖部肿瘤心源性 症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊,肩关节痛鉴别诊断,THANK YOU!,
