胰岛素泵的剂量调节.ppt

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1、胰岛素泵的剂量调节,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。两种给药方式：基础输注率 大剂量：餐前大剂量 矫正大剂量,基础率胰岛素,作用：预设的持续输注的速、短效胰岛素满足代谢 需要，抑制肝糖的输出,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,基础率,大剂量胰岛素,餐前大剂量（餐时胰岛素）作用：对抗进餐中的碳水化合物，促进外周葡萄糖的利用矫正大剂量（补充

2、大剂量）作用：解决任意时间出现的高血糖,餐前大剂量,补充大剂量,准备工作（一）,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务.家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育.多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖症状时）.固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）.毛细血管血糖与静脉血糖的对比.,准备工作（二）,中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820小时.长效：至少24小时.选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少.部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位 35cm.,根

3、据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人的控制目标：空腹：老年人5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：怀孕时：餐前：3.3-5mmol/L 餐后2小时：6.7mmol/L,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,尚未使用胰岛素的患者：T1DM：一日总量体重（kg)0.4 T2DM：一日总量体重（kg)0.6使用胰岛素注射（血糖控制尚可）的患者：一日总量用泵前胰岛素量(75%-80%),确定泵治疗初始胰岛素总量：,根据患者情况估计全天胰岛素

4、总量,临床实践应用,根据患者具体血糖情况而定：如血糖正常或接近正常，可以按照常规如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量,妊娠孕妇全天胰岛素总量估计,用泵前每日胰岛素总量,泵治疗的起始剂量,总基础量,总餐前量,每小时基础率（单位/小时）,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,图 示：,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：30u,总基础量：15u,总餐前量：15u,每小时基础率：0.6u/h,早：

5、6u,中：4.5u,晚：4.5u,75,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,举 例,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,17,Basal rate 0AM-3AM 0AM-3AM3AM-9AM 3AM-9AM9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM用于上午高血糖 用于上午+晚餐后高血糖,18,Bolus!0AM-3AM 0.4(0.6)u/h 3AM-9AM 1.0(1.2)u/h9AM-0AM 0.7(0.9)u/h Bolus=

6、Basal!6u 6u 6u 全日36u=Basal 18u+Bolus 18u,调整基础率的原则,基础率的调整应在血糖波动之前 23 小时（短效胰岛素）或 1 小时（超短效胰岛素）.每次调整基础率应增加或减少 0.1u/小时（尤其对1型病人）；如基础率1u/小时，可增减0.2u/小时比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在22:00和23:00开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是 5:007:00.,粗调基础率,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加

7、第二段基础率。每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比(睡前vs晚餐后2小时、3:00 vs 睡前、早餐前 vs 3:00）,改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1u/小时增减.临床上常分为36段:如 0:00-3:00；3:00-9:00；9:00-24:00,a,葡萄糖 毫摩尔/升,胰岛素 mU/千克/分钟,Source:Perriello G et al;Diabetologia.1991 Jan;34(1):21-8,IV 胰岛素输注,a,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.00,04.00,06.00,0

8、8.00,多段基础率理由:1 型患者中存在的黎明现象,举例,某患者晚餐后2小时BG为8.0mmol/L(20:00)，睡前为10.5mmol/L(22:00),凌晨为8.0mmol/L(3:00)第二天空腹为 5.8mol/L(6:00).则20:0022:00pm：增加 0.1u/小时；22:000:00：不变；0:003:00：减低0.1u/小时；3:006:00：减低0.1u/小时.,先进行夜间基础率的调整：1、消除夜间低血糖患者可以整晚安然而睡，提高患者的依从性2、改善黎明现象,夜间基础率调整,根据睡前、3点和空腹的血糖调整基础率。如以上任意一点血糖连续两天高于目标范围则提前增加0.1

9、u/h；如果以上任意一点血糖连续两天低于目标范围则提前减少0.1u/h。60%的患者都有黎明现象，若3am血糖与空腹升幅大于2mmol/L时，可在此期间增加第二段基础率，一般为第一段基础率的1-2倍。,夜间基础率调节,基础率:0:00 0.6 u/h,确定/调整夜间基础率,稳定而良好的基础率,23:00,6.7,3:00,6.5,7:00,5,保持非进餐状态的血糖稳定(夜间&两餐间),正确设定夜间基础率:,稳定而良好的基础率,0:00 3:00 7:00 0:00,如：有黎明现象基础率分三段 1.0:00 0.6 u/h 2.3:00 1.2 u/h 3.7:00 0.6 u/h 0.6u/h

10、 1.2u/h 0.6u/h,白天基础率调节,让患者遵照他们的饮食习惯进餐:但不要在两餐之间进食将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比：如果血糖升高 增加基础率如果血糖降低 降低基础率 餐后2hr血糖与下一餐前血糖比较，相差不2.8mmol/L 确认血糖的变化：调整的23天内进行多次血糖监测-观察血糖的变化趋势,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始

11、时间,确认/调整白天基础率,5.5,调整后要测试血糖,基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.7:00 0.6 u/h,ICR:1:10,如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率,基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.9:00 0.6 u/h,60 g,6.0 u,45 g,4.5 u,75 g,7.5 u,确认/调整白天基础率,基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.9:00 0.5 u/h,ICR:1:10,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量

12、的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,胰岛素矫正大剂量,作用：纠正餐前或任意时间的高血糖计算补充大剂量的方法：补充剂量=(BG-Y)/ISF BG=目前血糖值 Y=理想血糖值 ISF（胰岛素敏感系数）,敏感系数:（X）=定义：注射1单位胰岛素 25 小时BG降低的 数值为 x（mmol/L）.,胰岛素敏感系数,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动.,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素敏感系数（ISF）1800/1500法则,计算方法：假设理想中餐后2小时血糖值(Y)=8mmol/L X

13、(ISF)=1500/28.4/182.9mmol/L 则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.91.7u,举 例,餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（避免低血糖）睡前测得高血糖，可50%-80%给予（避免低血糖）,使用矫正大剂量时的注意事项,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。ISF=1500/42/18=2补充量=12 6/2=3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5-2.4U,当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标（目标2mmol/L）,75

14、gm,+1.7 u,6.9,10.4 5.6=1.7 u 2.8,9.2 u,当前BG-目标 BG(5.6)=#UISF(2.8),13.9 5.6 2.8 x 80%=2.4units,矫正大剂量,基础率:1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.9:00 0.5 u/h,ICR:1:10ISF:2.8,胰岛素敏感系数,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,粗调餐前大剂量,每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比，调整餐前量 a.增高:2.8mmol/L

15、 增加餐前量 b.平衡:2.8mmol/L之内 不需调整餐前量 c.减低:减少餐前量 计算公式：少打的餐前大剂量=（餐后血糖-餐前血糖）/胰岛素敏感系数总的餐前大剂量=原先的餐前大剂量+少加的餐前大剂量,举 例,调整方法：根据1500法则，X(胰岛素敏感系数)=1500/32.9/182.5mmol/L FBG为5.8mmol/L，用6U餐前大剂量，早餐后血糖为11.6mmol/L 少加胰岛素=(11.6mmol/L-5.8mmol/L)2.5mmol/L2U 即表示该餐前大剂量可调整为（62）8U,碳水化合物/胰岛素比例,计算公式每天碳水化合物（克数）全天餐前胰岛素总量含义：1u 胰岛素所对

16、应的碳水化合物的克数.由每个人的胰岛素敏感性决定.一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u.,计算餐前大剂量,确定碳水化合物/胰岛素比例确定要吃食物中糖类克数估算进食所需胰岛素剂量,检测餐前大剂量,用餐，注射大剂量.餐后2小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L).餐后3小时再次检测,血糖应下降.如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖.餐后4小时,血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内.重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果.,10,50,100,Rate of Change(小时

17、),Percentage of Change,碳水化合物,蛋白质,脂肪,0.25,1.5,3,12,不同食物成分影响血糖,胰岛素泵餐前大剂量输注方式,常规大剂量（常规波：每分钟输注1.5U）方波大剂量（方波：30分钟8小时输注规定大剂量胰岛素）双波大剂量（双波：正常波双波）,Time,Insulin,Dual Wave,常规波,方波,双波,Time,常规大剂量,Time,Insulin,常规大剂量：马上进行全部输注,每分钟输注1.5U剂量的胰岛素 一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和 零食以及纠正餐后的高血糖,方波大剂量,方波大剂量:在30分钟到8小时内均匀输注一个大剂量,一般用于需要更长时间

18、吸收的食物或延迟吸收的情况通过输注时间的延长，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括:长时间餐如宴会 自助餐 儿童用餐时间较长 由于胃轻瘫而延迟消化,Insulin,Time,双波大剂量,双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时,可使用该特性。使用该特性的建议包括:一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼 中国人的年夜饭、宴会,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,临床实践应用,根据患者具体血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定：如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规量 如全天空腹血糖过高，应适当增加基础量比例

19、如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐 前量比例,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,2.运动时的注意事项,估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况合理的运动计划：强度、持续时间、频率血糖自我监测的重要性认识立即出现和延迟出现的低血糖,运动时胰岛素剂量调整,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量,3.生病期间的注意事项,继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接

20、受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体,食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后12小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常,4.计算碳水化合物,减少高血糖指数的食物对血糖的影响,选择低的血糖指数的食物高血糖指数的食物与脂肪同服生吃

21、蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收用Bolus后延长进餐时间,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐前大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰岛素,一天注射2次胰岛素,早餐前注射量:用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量（短效）（中效）（中效）+增加10%-20%的量晚餐前注射量：用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量（短效）（中效）注：短效与中效的比例，1:2为30R、1:1为50R,经验来源于实践,灵活个体化方案,