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1、,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,1.1、什么是腰椎间盘突出1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎 间盘突出症1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,1、相关概念临床思考,A.髓核疝出此指髓核经过纤维环的最内层纤维的裂口突出，但是纤维环的外层纤维是完整的。B.椎间盘突出碎裂的髓核与纤维环最外层纤维突出。,1.1、什么是腰椎间盘突出,C.髓核脱出纤维内环完全裂开，髓核由此裂隙挤出，但被挤出髓核仍与纤维环中央的髓核组织连接在一起。D.髓核游离脱出的髓核成游离碎块进入椎管，并可能自脱出的裂口处向上或向下移动。,1.1、什么
2、是腰椎间盘突出,1.膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要指纤维环整体未完全破裂），部分髓核进入椎间盘容器破裂区。CT 扫描显示椎间盘呈弧形，向椎管内膨出,最高点不超过 4mm,椎管容积充分。,腰椎间盘突出分型,2.破裂型：椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核离开椎间盘容器；分单纯破裂型和游离破裂型CT 扫描呈弧形或半球形突出，多为偏向左侧或右侧，突出形态不整、密度高。单纯破裂型；游离破裂型;,腰椎间盘突出分型,2.破裂型：单纯破裂型：椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位于容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。游离破裂型：椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱
3、离。分为纤维环型、软骨板型和软骨板-纤维环型,腰椎间盘突出分型,腰椎间盘突出分型,3.软骨板型：MRI检查是确定诊断的依据,显示软骨板后缘撕脱，突向椎管。,目前对腰椎间盘突出症的诊断往往通过CT、MRI来确诊，那是否CT、MRI得出的报告就一定是腰椎间盘突出症呢？这里应该给个大大的问号？首先要知道腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症是两个概念。,1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症,临床研究也表明：大多诊断为腰椎间盘突出症并不一定存在腰腿痛症状，比如有的患者影像学为腰椎间盘突出症，临床单纯表现为腰痛而无诊断相应的根性放射痛，此时定要分析是否属于椎间盘突出所致.这种认识对骨质增生和骨质增生症是一样的
4、，关键看是否有临床症状，这种主症与病灶分离情况在椎间盘病变中很常见，要加以区分。,1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症,结论：影像学诊断有突出不一定存在突出症,1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症,病例的引出:男性，30岁，反复发作的下腰痛伴双侧臀部疼痛 10 余年，近 1年来下腰痛加重，曾经在多家医院经各种保守治疗无明显疗效，严重影响生活和工作。物理检查发现 L 5、S 1 棘上和棘间有明显压痛,双侧棘旁有轻度压痛，双下肢运动、感觉和反射正常。腰椎 X 线片未见异常 MRIT 2 加权见 L 5、S 1 椎间盘信号明显减弱，无腰椎管狭窄和明显椎间盘突出。对此病人我们怎样诊断和治疗?,
5、1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,腰椎间盘是下腰痛的主要起源部位，通常不伴神经根损伤、无节段不稳、起源于椎间盘内部的腰痛称为“椎间盘源性下腰痛。”临床表现：L4-5、L5-S1棘突间、髂后、臀后腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛；活动后尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位,咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作；持续时间长，可达数月以上；发病年龄平均为40岁左右；查体:一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，伸屈、侧屈、旋转受限。坐骨神经牵拉试验一般阴性，或作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛。一般无神经损害
6、体征。,椎间盘源性下腰痛,诊断:腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符，无坐骨神经放射痛；症状反复发作，病程在半年以上；MRI存在腰椎间盘退变、软骨终板区变性以及MRI的T2WI上病变椎间盘低信号纤维环后方的高信号区是椎间盘源性下腰痛的重要征象；椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照,椎间盘源性下腰痛,椎间盘源性腰痛病人的 X 线CT表现正常，退变间盘在MRIT 2加权像上表现为低信号改变，即MRI 上显示黑椎间盘,黑椎间盘是退行性椎间盘病最早期的表现，反映了正常的生理老化过程.有研究表明：椎间盘造影术是目前较为理想的诊断方法 对于椎间盘源性下腰痛：许多整复手法对其治疗效果欠佳（患者往往不存在髓核突
7、出，坐骨神经牵拉试验往往阴性）治疗也分为：保守（针灸推拿等）和手术治疗（如椎间盘切除和椎体间融合术、椎间盘内射频热凝疗、射频消融髓核成形术、椎间盘内药物注射）,1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,其发病机制主要有3种:传统的机械压迫机制炎症机制免疫机制。随着影像学的发展，发现腰椎间盘突出程度以及其对神经根的压迫程度与患者的临床表现并不总是一致，这就提示椎间盘突出引发的炎症反应以及免疫反应也是致痛的主要原因。,2、作用机制相关思考,问题的提出1：临床研究显示,膨出型LIDH患
8、者中49%有非常典型的神经根性疼痛症状，而脱出型患者中只有14%的此症状。LIDH患者疼痛的严重程度也与影像学所示椎间盘突出和神经根受压程度并不一致。为什么？,2、作用机制相关思考,问题的提出2：临床上腰突患者体查出现直腿抬高试验阳性，多认为由于腰椎间盘突出症突出物压迫神经根所致，一般认为突出物越大、和神经根的关系越密切往往提示直腿抬高的阳性率出现也越高，这就是所谓的机械压迫学说。但是近年来不断有研究表明两者之间没有绝对关系，突出物很小，甚至CT、MRI提示突出物没有压迫神经根也可能出现直腿抬高试验强阳性或者突出物巨大但是患者没有临床表现。为什么？,2、作用机制相关思考,2008年6月2010
9、年10月收集我院康复科80例腰椎间盘突出症患者资料，对直腿抬高试验与腰椎间盘突出部位及临床疗效的关系进行了回顾性研究。目的：对治疗前后直腿抬高试验（SLRT）与腰椎间盘突出部神经根受压情况的关系进行了相关探讨，讨论直腿抬高试验在腰椎间盘突出症中的检查意义，为临床诊断和选择治疗方法提供指导；方法：回顾性分析了80例腰椎间盘突出症的临床资料，根据直腿抬高试验阳性及阴性为指标成2组，通过中医保守治疗，用医学统计软件SPSS 100进行统计学处理；,2、作用机制相关思考直腿抬高试验与腰椎间盘突出部位的相关性研究,结果：治疗前SLRT（阳性、阴性）与神经根是否受压没有相关性；治疗后SLRT（阳性、阴性）
10、与神经根是否受压没有相关性；神经根是否受压与临床疗效间也没有必然联系；结论：通过本组分析应重新认识直腿抬高试验及腰椎间盘突出部位在发病中的临床意义。,2、作用机制相关思考直腿抬高试验与腰椎间盘突出部位的相关性研究,经卡方检验，2=0.014，P=0.907,说明了无论是观察组还是对照组，SLRT阳性和与神经根是否受压没有必然联系。,1.治疗前SLRT（阳性、阴性）与神 经根是否受压的关系,经卡方检验，2=0.731，P=0.393,说明了经过治疗后MRI结果显示神经根受压没有明显改变，但是SLRT变化较大，但是治疗后SLRT阳性阴性和与神经根是否受压依旧没有必然联系,2.治疗后SLRT（阳性、
11、阴性）与神经根是否受压的关系,3：治疗后神经根受压情况与临床疗效的关系,经卡方检验，2=1.437，P=0.231,说明了经过治疗后MRI结果显示神经根受压没有明显改变，神经根是否受压与临床疗效间没有必然联系,研究表明：神经根变性、个体致痛性不敏感、突出物位置、病理环境下的神经根病态平衡、患病间隙的椎管容积大、腰背肌的保护性脊柱固定、职业因素等是造成腰椎间盘突出症中直腿抬高试验阴性的主要原因;直腿抬高试验的出现与疼痛的致病机制（如炎症机制）密切相关;,腰突中直腿抬高阴性的临床意义,结论：传统机械压迫机制不是唯一作用机制，炎症机制及自身免疫机制在发病中起到重要作用。在LIDH致病机制的认识上，既
12、要认识机械性压迫刺激观基础地位的“基本论”，同时也要认识 多因素联合致病的“多因 素论”。,2、作用机制相关思考,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,3.1重影像学诊断，轻手法体查3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症3.3对高位腰椎间盘突出症的认识,3、诊查中相关临床思考,许多医师过度依赖影像学检查，其实腰椎间盘突出症的各种体查非常重要，如直腿抬高及加强试验、下肢后伸试验检查、股神经牵拉试验、屈颈试验等。我们在临床上除检查腰部的体征外，关键就是要运用到以上体查去诊察是否存在根性放射痛的存在。,3.1重影像学诊断，
13、轻手法体查,直腿抬高试验主要针对低位椎间盘,3.1重影像学诊断，轻手法体查,股神经牵拉试验针对高位椎间盘,3.1重影像学诊断，轻手法体查,下肢后扳试验却对于全腰段检查,3.1重影像学诊断，轻手法体查,此检查对合理选择及分析腰椎影像检查项目，判断病情等有重要意义。检查的意义还在于无论是慢性特发性腰痛患者还是根性疼痛患者，后扳受限，抗力愈大，角度愈小，其机械性压迫的病变愈重，侧隐窝狭窄的可能性更大。,3.1重影像学诊断，轻手法体查,通过对23例被误诊为腰椎间盘突出症门诊病人分析:其中股骨头无菌性坏死13例，强直性脊柱炎6例，髋关节滑膜炎2例，弹响髋1例。均被当做腰椎间盘突出症而长期门诊误治最短5月
14、，最长10年。,3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症,不重视物理体检；不认识腰椎CT片，过份依赖影像学门诊医生未重视详细病情要与以腿痛为主的腰椎间盘突出症鉴别,3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症,解决方法：全面体查：如怀疑强直性脊柱炎一定要查四字试验，骶髂关节、骨盆X线，HLA抗原检查；如怀疑股骨头坏死一定要检查旋髋试验，骨盆X线或者髋关节CT片等。,3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症,椎间盘膨出,侧隐窝狭窄,椎管狭窄,巨大型椎间盘突出,高位腰椎间盘突出症是指L3/4及其以上的腰椎间盘突出，约占腰椎间盘突出症的1%-10%，其临床表现复杂，常合并低位腰椎间盘突出，目前多以手术治疗为主
15、。,3.3对高位腰椎间盘突出症的认识,临床医师进行CT检查时通常集中在L3/4至L5/S1椎间盘，而对L3以上的椎间盘病变容易忽视，这样容易造成漏诊。要求我们要重视患者的症状及手法体查，如果患者存在股神经及会阴神经支配区的不适，通常还要进行股神经牵拉试验，最好还要进行上腰段CT或腰椎MRI检查一般认为高位腰椎间盘突出症最好首选手术治疗，但我们在临床中发现，许多高位腰椎间盘突出症患者通过推拿理疗等保守治疗同样获得满意的疗效，关键是诊治明确。,3.3对高位腰椎间盘突出症的认识,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,非手术
16、疗法的适应症方法选择的标准非手术疗法的基础传统治疗方法有哪些对非手术治疗有效性比较合理的解释是“位移与形变学说”,、治疗中相关临床思考,1、初次发作病程较短患者2、病程虽长但症状和体征较轻患者3、经过检查突出较小患者4、由于全身疾病或局部皮肤病不能 行手术者5、不同意手术的患者,非手术疗法的适应症,安全；简单；速效；低痛。,方法选择的标准：,卧床休息是非手术疗法的基础腰椎间盘压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低平卧位制动的目的：减少肌肉韧带紧张力对椎间盘造成的挤压；利于椎间盘营养、纤维环修复；利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿；避免走路或运动时神经根磨损。卧床时间不短于3周。,非手术疗法的基础
17、,1、手法2、针3、刀4、线5、药6、理疗7、康复训练,传统治疗方法构成,臭氧+胶原酶溶解术经皮腰椎间盘切除术经前路腹腔镜椎间盘摘除术经皮腰椎间盘激光切除术中后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症,微创疗法,已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧,手术治疗,随着研究的深入，人们发现突出髓核还纳复位观点难以解释所有的临床现象有学者认为：受累神经根炎症和水肿等病理改变的可逆性，突出髓核组织椎管内机械占位的可容性，以及神经根等其他受累组织与突出髓核之间
18、相互位置的可调性，被认为是非手术治疗取效的理论基础。,对非手术治疗有效性比较合理的解释是“位移与形变学说”,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,应该重视牵引疗法的重要性；治疗中重视肌电图的作用；促循环将是外周镇痛机制的重要内容；封闭疗法中抗炎药的选择；学习卒中单元，建立腰椎间盘突出症单元的模式；骶管注射的几点注意；,、治疗中的几点加强认识,机理：减轻椎间盘压力，促进炎症消退，解除肌肉痉挛；解除腰椎后关节负载 手法牵引：手法牵引按抖疗法，门框牵引法，骨盆牵引法机械牵引：自控牵引床，振动牵引床，立式自动控制腰牵引器，垂
19、直悬吊牵引,应该重视牵引疗法的重要性,利用肌电图检查可帮助区别病变是肌原性或是神经原性，当突出的椎间盘组织压迫神经根或黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等致使该神经根受压时，应用肌电图检查有关肌肉是否受损神经根现纤颤、正相电位支配的肌肉不同进行定位，其准确率不低于椎管造影。,治疗中重视肌电图的作用,促循环是改善营养状况的物质基础，消除水肿，达到“自身减压”的有效途径，已知中药热熨、活血中药内服、牵引、针灸、手法等非手术疗法皆有促循环作用，这可能就是为什么它们可在基本不改变突出髓核空间占位的情况下却能消除疼痛症状的重要机制，活血化瘀可作为 非手术治疗的一个基本原则，贯穿于整个治疗过程。,促循环将是外周镇痛机
20、制研究的重要内容,从中医学理论来看，疼痛虽缘于多端，但总不出气血之病。由于气血“贵流”而不“贵滞”“脉不通则血不流”，故中医学素有“不荣则痛”“不通则痛”“久痛多瘀”之说，说明疼痛与血瘀证的形成，与血行、血脉皆有关，即“血行失度”或“血脉不通”皆是血瘀疼痛产生的根本原因。,促循环将是外周镇痛机制研究的重要内容,抗炎药的选择一般经混悬液的强地松龙为好。该药抗炎作用强、吸收慢、局部作用持久。如用地塞米松，当时效果尚可，由于其为水剂，很快吸收，局部作用丧失，长期临床效果不明显。,封闭疗法中抗炎药的选择,腰椎间盘突出症单元 是指改善腰椎间盘突出症患者医疗管理模式和提高疗效的系统，它能为腰椎间盘突出症患
21、者提供手术治疗与非手术治疗 针灸、中药、牵引、推拿手法、支具、运动疗法、心理辅导和健康教育等。改善患者症状、使之重新溶入社会是其基本的目标。在诊断、评价、治疗、康复等方面做到及时、合理、确切、规范以及多学科合作是其基本要求。,建立腰椎间盘突出症单元模式,形式上类似于移动卒中单元和延伸卒中单元，核心工作人员包括骨伤科、针灸科、推拿科医师、专业护士、康复治疗师、心理医师和健康教育工作者等,定义：管理模式/系统 改善住院腰椎间盘突出症病人的医疗管理模 式、提高疗效的系统。目的：一条龙服务 为病人提供药物治疗、功能康复和健康教育。特点：一种多元医疗模式的病房管理体系。多学科的密切合作为病人提供立体的多
22、方位服务。体现了以人为本的人文关怀，强调回归社会。,为什么提出：腰椎间盘突出症单元的模式,1 穿刺点：骶管裂孔两侧隆起的骨性结节为骶角，两侧骶角下方的凹陷为骶裂孔，多数情况下容易确定。如骶角不明显，由尾骨中线向上约56 cm 处触及一凹陷即是穿点；2 穿刺角度：多数骶管的延长线在骶裂孔处与皮肤的夹角为405左右，因此进针至皮下后针头前倾3045较易进入骶管腔；3 给药方式：快速间断给药法，较好的解决了“快”与“慢”的矛盾，快速注入的药液可推挤移动受累神经根，达到机械分离黏连作用；,骶管注射的注意事项,4 穿刺成功的标志及治疗反应：穿刺时出现落空感，注气注药无阻力，回抽无血无脑脊液，注药后局部无
23、隆起表示穿刺成功。在推注药液时,患者可出现腰骶部憋胀疼痛、会阴部麻木、下肢疼痛、麻木、发凉或出现放射感，以及术后一过性下肢麻软无力等，均为骶管注射的正常反应；,骶管注射的注意事项,5 不良反应的治疗：若术后出现头晕、头痛等不适，经平卧休息，大部分患者可自行缓解，必要时给予指压按摩穴位(风池、太阳、内关、足三里)、吸氧及静注葡萄糖维生素C 等对症治疗。若术中出现不良反应，应暂停注射并给予对症治疗，经治疗仍不能减轻者，立即终止骶管注射。,骶管注射的注意事项,药物的选择：目前临床上许多医师对于骶管注射药物的选择存在一定的误区，经过大量的临床实验表明：药物的选择以简单为佳，最好不要中西药物混用。,骶管
24、注射的注意事项,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,急性期：应遵循先止痛后复位的原则，运用小针刀，穴位注射，电浮针，腕踝针止痛后结合正骨推拿以整脊可获得满意效果。慢性期:一定要加强腰背肌、腰腹肌功能锻炼。,我的诊疗思路,对血液系统影响：如毛细血管扩张，血流量增加。对淋巴系统影响：淋巴流动加速，吸收水肿。对关节、肌肉、韧带、肌腱、鞘膜的影响：关节复位、松解肌肉痉挛、分离粘连。镇痛作用：内啡肽增加、致痛物质单胺类排泄减少。机理：支持位移学说，解除神经根压迫。,手法的原理,基础手法：后伸、过屈、扭转组合手法：点、压、揉、
25、推、摇、抖、扳腿、扳肩、侧扳、盘腰、盘腿俯卧牵引按压法我的经验：拔伸下的手法及斜扳手法的组合运用,手法的运用,剧烈疼痛的治疗：选择甘露醇及地塞米松下肢神经放射痛明显：选择营养神经药物：如甲钴安；下肢麻木：采用骶管注射如下肢出现血运不良情况：如怕冷或者怕热等情况选用活血化瘀中药，如红花注射液等。腰部疼痛剧烈：可以采用“电浮针”疗法，缓解期可以采用“浮线疗法”,手法的运用,压点反应是垂向应力，通过以神经纤维支配的椎旁肌肉及脊椎后部结构复合体的媒介传递，将手指压应力传导至突出物的区位内。这种压应力对突出物区位的神经根产生作用力与反作用力的对冲夹挤，形成机械压迫与化学介质刺激的整合效应，使应变物体(神
26、经根)受力直接，应变显著，一旦神经根有无菌性炎症时，即使突出物区位内的神经根未处于痛阈高的低敏感时相,也会因指压激活炎性反应使已有的腰腿痛加重反应。,诊治中重视压点反应及腰闪穴的运用,张德文.压点反应在腰椎间盘突出症中的诊治意义.颈腰痛杂志,2004,25(2):124-125,腰闪穴（经验穴）：腰部疾患常常用穴，往往是在指压、针刺或穴位注射后在一定手法的配合下是远端支配区的肌肉肢体发生抽动、串麻感的穴位，这些往往位于腰部的主要神经支配区，通过刺激产生较强的触电感，然后通过大脑中枢调节机制而达到治疗的目的。体位的选择：常规操作下不易找出反应点，操作过程中取穴、如何选择体位最是关键，站立前屈位或
27、者垫枕下找穴。,腰闪穴的运用,准确取穴：通常在腰部夹脊穴和膀胱经穴之间，临床取穴中除了要求把握患者的体位外，关键要注重找点，首先进行叩击，以此作为发病区域，然后施以手法弹拨、针刺，在寻找过程中如果出现，神经支配区域如臀部或者下肢的串痛或肢体的酸胀、闪动、抽动即是。灵枢九针十二原云：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”可见气至与否，是针刺取效的关键。同样在寻找腰部压痛点（腰闪穴）施以手法使远端支配区的肌肉肢体发生酸胀、抽动、串麻感也是取效的关键。,腰闪穴的运用,准确找到腰闪穴后实施手法弹拨、指压、针刺及穴位注射，同时能够引起所支配的下肢的酸胀反应为治疗成功。此法比常规的手法、针刺及穴位注射治疗疗效在于即时镇痛效果，可以迅速缓解疼痛。,腰闪穴的运用,谢谢！,
