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1、新生儿及儿童用药,Yongdong Niu,Oncology Ph.D.Dept.of PharmacologyTel：88900432,背景第一部分 新生儿及儿童发育不同阶段的特点 一、新生儿 药动学特点 二、新生儿 药代学特点 三、新生儿常见疾病的用药 四、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童用药第二部分 新生儿及儿童合理用药原则,儿科，因患儿不会主诉病史/说不清、说不准病史，故有“哑科”之称。,背景,中国第6次人口普查结果显示，我国014岁儿童超过2.2亿，约占人口总数的16.6%。中国人口约13亿，儿童达4亿，约占人口总数的1/3。我国第五次人口普查结果显示，我国总人数为12.9533亿，比10
2、年前增加了1.3亿。014岁的儿童为28979万人（2000年11月1 日）。,新生儿及儿童的生理特征,处于不断快速生长和发育过程中 生长：机体和器官的成熟 发育：生理功能上的完善,新生儿期：婴儿期：1岁幼儿期：1-3岁学龄前期：3-7岁学龄期：6、7-12、13岁青春期：11-12岁/13-14岁,年龄依赖性：不同的年龄由于具有各自的生理特点而对药物反应的特殊性,第一节 新生儿及儿童发育不同阶段的特点,新生儿(neonate，newborn):指离开母体(扎脐带)到出生后28天内的小儿。从宫内到宫外，首次独立外界生存，需完成一系列适应性的改变：发育显著加快，体重增长迅速，各器官功能渐趋完善；
3、但抵御外界的侵袭能力较弱，表达能力较差。因此，在新生儿这个比较特殊时期的药物治疗就应该充分考虑其特殊性。,生理特征,脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收个体差异很大。病理状况下，各功能均减弱,因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。,药物吸收,1.新生儿出生后24-48h，胃液pH 值为1-3；10天后，胃液pH值达6-8，接近中性；后逐渐降低，2岁后，逐渐达到成人水平。胃排空时间延
4、长达6-8小时。肠管相对较长（8倍与身长；成人4-5倍身长），蠕动慢而不规则。2.新生儿肌内组织和皮下脂肪少、局部血流灌注不足，肌内注射吸收少、吸收缓慢，容易在局部蓄积而产生“储蓄效应。,一、新生儿药动学特点,出生不久的新生儿，切忌用胶布、氧化锌药膏及膏药，容易引起接触性皮炎；患皮肤病或进行皮肤消毒时，一般不使用刺激性很强的药物，如水杨酸、浓碘酊等，以免使皮肤发生水泡、脱皮及腐蚀。如必须使用，应从低浓度开始；局部涂药面积不可过大，浓度不宜太高。如硼酸，一般用于小面积湿敷，毒性不大，但如果用于大面积皮肤涂药治疗，则可能发生急性中毒；酒精用后不挥发也会中毒。,3.新生儿体表面积相对较大，皮肤角化层
5、薄，经皮肤吸收较成人迅速广泛，吸收过多易发生中毒反应（皮肤外用药慎用）,白蛋白为胎儿白蛋白(与药物的亲和力低)，游离药物浓度相对成人和年长儿高；新生儿易出现生理性血清胆红素升高和游离脂肪酸浓度增高，它们能置换与血浆蛋白结合的药物，使游离的药物浓度明显增高，导致药理作用增强，甚至出现毒性；有些药物可与血清胆红素竞争白蛋白的结合部位，将胆红素置换出来，成为游离胆红素，新生儿血脑屏障功能不成熟，大量胆红素极易进入脑组织中，引起核黄疸。可引起高胆红素血症药物：吲哚美辛、维生素K、毛花苷C、地西泮、磺胺、红霉素、肾上腺素等。,4.新生儿血浆总蛋白和白蛋白浓度较低,药物分布,肝大但肝药酶不成熟,经肝代谢的
6、药物t1/2,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,药物不良反应,（茶碱、地西泮、苯巴比妥）,药物代谢,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,灰婴综合症,氯霉素,新生儿肾清除率低下,经肾排泄的原型药物清除减慢 t1/2 青霉素G(6倍)、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等,药物排泄,1.出生一个月肾功能可迅速发育，提示：按日龄测得的药动学参数调整用药量和给药间隔2.肾血流量、肾小球滤过率6-12月成人水平3.肾小管排泌功能7-12月达成人水平总体来讲，经肾排泄的药物总消除率高于成人,肾是药物排泄的主要器官；新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%；肾有效血流
7、量仅为成人20%-40%；肾小管排泄能力仅为成人20%-30%,给药途径对新生儿药物吸收影响,二、新生儿药效学特点,新生儿应视具体药物选择给药途径，对危重新生儿最好选择静脉注射给药，因为吸收最快，药效最可靠。有条件最好能够通过血药浓度监测来指导药物剂量，并根据药物半衰期决定给药间隔时间。,新生儿药物监测的重要性,日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异 新生儿时期个体差别较任何年龄组大 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高23倍,需检测血药浓度的药物,庆大霉素（中国独立自主研制成功的广谱抗生素，是新中国
8、成立以来的伟大科技成果之一。它开始研制于1967年，成功鉴定在1969年底，取名“庆大霉素”，意指庆祝“九大”以及庆祝工人阶级的伟大）；地高辛；苯巴比妥；氨茶碱；氯霉素（杆菌；广谱抗生素）,三、新生儿常见疾病的合理用药,新生儿窒息 新生儿惊厥新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿窒息,常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害新生儿窒息的药物治疗：1给氧（至青紫消失，呼吸平稳)2纠酸(5%NaHCO3+25%GS，i.v.）3.强心(心内注射尼克刹米或1%肾上腺素)4防感染,指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或
9、未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。,新生儿惊厥,常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙 治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥。,惊厥是痫性发作的常见形式，是儿科临床常见急症。儿童期发生率约为4%6%，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍。,新生儿惊厥的治疗,纠正生化代谢失调 1纠正低血糖（25%GS i.v.）2纠正低血钙(10%葡萄糖酸钙)3纠正Vit.B6缺乏(Vit.B6)抗惊厥药物的应用 1地西泮(首选，维持时间更长；i.v.)2苯妥英钠（负荷量20mg/kg；N.S.i.v.12h改为维持量）3苯巴比妥(静
10、注，速度小于50mg/min)4水合氯醛(小于5ml，大腿外侧肌注射；安全有效）,新生儿败血症,新生儿时期一种严重的感染性疾病。当病原体侵入新生儿血液中并且生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。新生儿败血症往往缺乏典型的临床表现，但进展迅速，病情险恶成为新生儿败血症的特点。常见重症，病死率高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。新生儿病情进展快，须快速控制感染。用药以静脉用药为宜。在病原菌未明前，选用抗生素时，应兼顾球菌（青霉素）和杆菌（庆大、卡那）新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后不久，出现的进
11、行性呼吸困难、呼吸衰竭 病因主要是缺乏肺泡表面活性物质 病理特点是肺泡壁及细支气管壁上有嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病,新生儿呼吸窘迫综合征,治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒，并给予抗生素防感染，伴水肿者应降压。氧疗时，先雾化，面罩给氧，正压给氧时浓度以40为宜，以间断给氧为宜。,四、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童的生理与用药特点,婴幼儿期儿童是指1个月3岁的儿童。（一）婴幼儿生理特点：体格发育显著加快，体重增长迅速，各器官功能渐趋完善，但抵御外界的侵袭能力较弱，表达能力较差，特别注意婴幼儿时期儿童极易发生消化功能紊乱。,（二）婴幼儿用药特点,1.要注意药物的吸收、分布、代谢与
12、消化不同于新生儿，也不同于年长儿和成人；2.应密切注意有些药物通过不同的机制影响儿童的生长发育；3.警惕某些药物，特别是中枢神经抑制性药物对智力、听力等某些中枢神经系统损害；4.特别要关注某些婴幼儿很难表达或反映出来的药物早期不良反应；5.要关切乳母用药对乳儿的影响。,学龄前和学龄期儿童,学龄前和学龄期儿童指313岁儿童（一）生理特点 生长发育速度较前缓慢，个体组织器官日趋成熟，各生理功能日趋完善，但水、电解质调节能力差，易受外界或疾病影响；后期由于激素分泌改变，生长发育快，第二性征开始出现，步入儿童青春发育早期，逐渐向成人期过渡。,可说服儿童主动服药，尽量口服，避免注射，应注意给药剂量和给药
13、安全性。儿童新陈代谢旺盛，代谢物排泄快，应注意药物引起的低钠、低钾、酸中毒等现象。有些药物可能影响儿童的听力、肝肾功能、营养吸收等；有些药物长期应用可影响生长发育等。,（二）用药特点,一、明确诊断，合理选药,根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物 1.新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸 2.2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用慎用或禁用有明显毒性的药物,二、防止抗生素、糖皮质激素的滥用,第二节、新生儿及儿童合理用药原则,三、选择合适的药物剂型及给药途径,口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆
14、剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等,婴幼儿常用药物剂型,剂型选择的依据,尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应 对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。,给药途径,婴幼儿常用给药途径口服给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入
15、或雾化治疗,途径选择的依据,根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。,2010年版药典临床用药须知儿科常用药物剂量表采用的是：每次（日）药量/kg，可根据推荐的小儿剂量乘于小儿体重计算 对于药典或说明书未提供儿童剂量时，可用以下公式：儿童用量=成人剂量儿童体重/70kg；此公式对年幼儿剂量偏小，而对年长儿，特别是体重过重儿，剂量偏大,四、严格掌握用药剂量,确
16、定剂量,按年龄折算按体重计算按体表面积计算 最为科学,体重计算方法：1岁：1-3m 体重(kg)=出生时体重月龄0.7 4-6m 体重(kg)=出生时体重月龄0.6 7-12m 体重(kg)=出生时体重月龄0.5 1岁：体重(kg)=实足年龄28,按体重计算用药剂量：儿童剂量=,成人体重,成人剂量儿童体重,按年龄计算用药剂量：0.01(14+月龄)成人剂量(1岁)0.04(5.5+年龄)成人剂量(1-14岁),按体表面积计算用药剂量：体表面积(m2)=体重(kg)0.0350.1(30kg)体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2体表面积(m2)=0.0128体重(kg)
17、0.0061身高(cm)儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2,临床实际计算方法儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd)注：给定儿童剂量由药品说明书提供,三种剂量计算方法的比较,患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8入院，既往有高热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿童剂量是3-5mg/(kgd)，125mg/(m2)，成人剂量为100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。按年龄计算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg按体表面积计算：(12*0.035+0
18、.1)*125=65mg按说明书给定儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量,儿童用药基本原则,五、注意给药时间和间隔六、重视用药的依从性七、个体化给药及监测,严格掌握禁忌症，选择合适的药物；一般情况下应首选适合患者年龄使用的药物。如病情需要，权衡利弊，风险评估后须选用“禁用”、“忌用”、“避免使用”等类药物，要与患者及其家属充分进行沟通，充分保证患者的选择权和知情权，并签署知情同意书。,个体化给药及监测,药物监测意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异；即使同年龄患儿，用药个体差异也很大,谢谢!,
