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1、2013中国成人心力衰竭指南更新进展,积极推荐应用心衰生物学标志物BNPNTproBNP,新指南积极推荐应用心衰生物学标志物血浆利钠肽(BNPNTproBNP)用于心衰患者心脏病性质及程度判断，同时结合患者病史、临床表现及影像学和病理学检查综合判断。1、对于心衰诊断尚未确定的患者，BNPNTproBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常基本可除外心源性呼吸困难。2、慢性心衰患者，BNPNTproBNP诊断心衰的敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断，大多数心衰呼吸困难的患者BNP400pgml，BNP100pgml时不支持心衰的诊断。,积极推荐应用心衰生物学标志物BNPNTproB
2、NP,在急性心衰评估上，积极推荐应用BNPNTproBNP。1、新指南在急性心衰评估上，以NTproBNP300pgml和BNP100pgml为排除急性心衰的切点，BNPNTproBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。2、血浆BNPNTproBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNPNTproBNP，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最重要。,NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml为排除急性心衰的切点50岁成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml，诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为9
3、3%和95%；50岁血浆浓度900pg/ml，诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。75岁NT-proBNP浓度大于1800pg/ml。血浆BNP和NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。,在急性心衰评估上，积极推荐应用BNP/NT-proBNP,新指南还推荐利钠肽指导治疗,1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低75岁患者的死亡率，降低中期(915个月)心衰住院风险；2、对急性心衰患者，与基线相比，治疗后BNPNTproBNP下降达到或超过30%，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度；
4、3、对于病情已稳定患者，如BNPNTproBNP仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。,修改对限钠、限水的描述,1、限钠：对控制容量负荷过重的患者，限制钠摄入级心衰患者的充血症状和体征有帮助。急性心衰伴有容量负荷过重的患者，限钠摄入2g/d，但也有研究认为限钠不一定获益，正常饮食可改善预后，而限钠对肾功能和神经体液机制的不利作用，可能与慢性失代偿心衰患者较差的预后相关，需要更多和进一步的研究。2、限水：严重低钠血症(血钠130mmol/L)，液体摄入量应2L/d。液体限制在每日1.52L有助于严重心衰患者减轻症状和充血，而对所有轻中度症状的患者常规限制液体可能无益。,治疗药物的推荐，有增有改,一
5、.ACEI(类，A级)二.受体阻滞剂(类，A级)三.醛固酮受体拮抗剂(类，A级)四.ARB(类，A级)五.伊伐布雷定(a类，B/C级)六.地高辛(a类，B级)七.利尿剂八.神经内分泌抵制剂的联合应用九.其他药物,在药物治疗方面，依据EMPHASISHF研究结果，扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围，从NYHA级扩大至级，推荐等级为（a，A）。推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据；另外，该药与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和ACEI联用，疗效与安全性均较好。,EMPHASIS-HF试验：结 果,主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险）依普利酮组较之安慰剂组显著
6、降低37%全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。,慢性心衰治疗的步骤,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂第三步 ACEI+阻滞剂第四步 醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级,减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,新指南推荐的伊伐布雷定的新适应证：1、已应用受体阻滞剂、ACEI或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率70次分仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（a，B）；2、心率70次分、不
7、耐受受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（b，C）。,明确提出不推荐药物,新指南提出的可能有害而不予推荐的药物包括：1、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；2、大多数钙离子拮抗剂，此类药物有负性肌力作用，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，在必要时可用；3、非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；4、ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险；5、因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀类药物、中药、鱼油以及抗凝和抗血小板药物。,有症状的慢性心衰（NYHA II-IV级）处理流
8、程图,a.调整至有循证医学证据的剂量或低于有循证医学证据剂量的最大耐受剂量。b.如果不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂。可以考虑在ACEI基础上加ARB作为替代。c.欧洲药物管理局已经批准伊伐布雷定可用于心率70次/分的患者。也可以考虑用于-受体阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。d.地高辛可早期用于房颤患者控制心室率，通常与-受体阻滞剂联用。e.对不能耐受ACEI或ARB的患者可早期考虑联合应用胼苯哒嗪。f.对缺血性心脏病，急性心肌梗死大于40天的患者或缺血性心脏病均适用。g.NYHA IV级不是适应证。,舒张性心衰的诊断标准,有典型心衰的症状和体征LVEF正常或轻度下降(45%)，且左心腔(尤其左心室
9、)大小正常相关的结构性心脏病存在证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和/或舒张功能不全超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包病症、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等,舒张性心衰的治疗要点,1.利尿,2.降压,3.控制AF心室率 4.控制心肌缺血,5.应用-B(?),急性心衰的治疗,借鉴ESC流程去除四肢交换加压支气管解痉剂去留？急性期-B应用:新增加静脉应用 原有不停用 出院前剂量上调,急性心力衰竭处理流程,急性心衰/肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,严重焦虑呼吸困难,测收缩压（SBP）,给予无扩血管作用的正性肌力药,给予血管扩张剂如硝酸甘油,再次评估是否有临床休克,给氧,观察,给吗啡,SBP
10、85mmHg,SBP85mmHg或休克,SBP85-110mmHg,SBP110mmHg,对治疗有良好反应？,继续以上治疗,氧分压90%,尿量20m/h,信用血管扩张剂停受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持,插导尿侬，记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤,给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气,是,是,是,否,否,否,否,否,是,是,是,急性左心衰竭血管活性药物选择,新型利尿剂托伐普坦：推荐用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症的患者，可改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。EVEREST研究结果显示，托伐普坦能快速有效降低体重，并在整个研究期
11、维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响，对低钠伴心衰的患者能降低心血管所致死亡率。,ARB用法及地位,循证证据：增加HEAAL研究定位：1.ARB不是首先推荐的药物 2.仅推荐用来替代ACEI不能耐受的患者 3.ACEI和阻滞剂后仍有症状时加用与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎,关于地高辛的临床应用（推荐等级：A，B）,适用于：1.慢性收缩性心衰已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状的患者2.伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。3.血压偏低患者可考虑早期应用作为基础治疗。4.已应用地高辛者不宜轻易停用。5.心功能NYHA级（PROVED和RADIANCE，DTG试验）、舒张性心衰患者不宜应用地高辛。,小结,新指南：内容丰富全面；表述清晰明了；实用性强新指南的主要变化：1、醛固酮拮抗剂（MRAs）适应症的扩展；2、窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用；3、心脏再同步化治疗（CRT）应用扩展；4、积极推荐冠脉血运重建治疗；5、更积极推荐左室辅助装置（LVAD）使用；6、介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐。,谢 谢！,
