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1、如何规范应用华法林北京同仁医院心脏中心王吉云,抗血栓治疗,抗血小板治疗抗凝治疗,凝血、抗凝体系及抗凝治疗靶点,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175主要体现在增强生理性凝血，具体过程是a-组织因子复合物也可以激活因子，进而在a因子的辅助下激活因子，进入共同通路。,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIIa,IXa,IIa,Xa,Va,XIa,VIIIa,Va a,组织因子释放,纤维蛋白原,纤维蛋白,抗凝药物的发展历程,1930s,1940s,1980s,1990s,2002,2004,2008,普通肝素,华法林,低分子量肝素
2、,静脉直接凝血酶抑制剂,口服直接Xa抑制剂,口服直接凝血酶抑制剂,静脉间接Xa抑制剂,Xa+IIa（1：1 ratio）依赖AT,II,VII,IX,X(Protein C,S),Xa+IIa(XaIIa)依赖AT,Xa,IIa,IIa,Xa,依赖AT,香豆素类：华法林 凝血因子间接抑制剂 肝素类 凝血因子直接抑制剂,40年代华法林进入临床,1930s,1940s,1980s,1990s,2002,2004,2008,普通肝素,华法林,低分子量肝素,静脉直接凝血酶抑制剂,口服直接Xa抑制剂,口服直接凝血酶抑制剂,静脉间接Xa抑制剂,Xa+IIa（1：1 ratio）依赖AT,II,VII,IX
3、,X(Protein C,S),Xa+IIa(XaIIa)依赖AT,Xa,IIa,IIa,Xa,依赖AT,1920s，美国中西部家养牛群因食入变质甜苜 蓿而出血，Karl Paul Link从中提取出香豆素 1941年人工合成华法林，作为杀鼠剂上市 1954年华法林被批准用于临床,华法林抗凝机制（抑制肝脏合成II、VII、IX、蛋白C、蛋白S）,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIIa,IXa,IIa,Xa,XIa,Va,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,华法林,Dunn CJ,et al.Drugs.2000(60)1:203-23 7抑制抗凝蛋白C和S的羧基化，理论上华法林有
4、致凝的可能性，抗凝的作用占优势。,抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型VK无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环，干扰VK依赖性II、VII、IX、X的活化，仅停留在前体阶段,华法林,有效（当INR 最佳时）口服无肝素诱导血小板减少症风险,给药初始阶段一过性高凝倾向，需合用其他速效抗凝药需进行抗凝功能监测起效缓慢药代学不明确，治疗窗狭窄与食物和药物相互作用多个体差异大（基因）出血并发症,优点,不足,华法林临床应用,房颤血栓预防：尤其是左心耳DVT的预防及治疗PE的预防及治疗心腔内血栓：左心室换瓣膜术后,应用注意事项（1）,INR 2-3之间，约在口服2-7天后起效1-3mg起始，约2-
5、4周达标老年、CHF、出血风险高的减量起始起效缓慢，治疗初3天存在短暂高凝状态，可在开始同时应用肝素，发挥抗凝效果后再停用肝素药物基因多态性：白种人及中国人对其耐受剂量不同药物、饮食、各种疾病状态：甲硝唑、胺碘酮等；腹泻、呕吐、发热等肝功能异常：,应用注意事项（2）,INR 连续测量多次均在治疗达标窗口外方调整（不能根据一次升高或降低）稳定后1-3个月监测一次监测出血：颅内、消化道、泌尿系、月经、皮肤黏膜等,严重出血后的处理,停药静脉注射VK1 5-10mg凝血酶原复合物输注新鲜血浆,特殊人群应用,稳定性冠心病：ACS或PCI：；三联低于1月；裸支架优选；INR 2-2.5；药物涂层支架3-6
6、个月三联妊娠期间：肝素抗凝（避免前三个月华法林）；5mg/日相对安全；INR2-2.5PCI及起搏器手术,INR异常升高及出血时的处理,INR 3-4.5（无出血）：减量或停服1次；1-2后复查；找原因INR 4.5-10（无出血）：停药；VK1肌注1-2.5mg；6-12h后复查；3重新开始INR 10以上（无出血）：停药；VK1肌注5mg；6-12h后复查；3重新开始；出血高危（新鲜血浆；凝血酶原浓缩物；重组凝血因子VIIa）严重出血（无论INR）：停药；VK1肌注5mg；6-12h后复查；新鲜血浆；凝血酶原浓缩物；重组凝血因子VIIa；随时监测；评估必要性）,小结,华法林仍然是我国一种主要的口服抗凝药物使用有很多局限性临床应用应注意监测掌握合理的使用方法发挥最好的效益学会处理相应的出血并发症,Thank You!,
