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1、双相情感障碍的非典型症状,双相情感障碍诊断存在的问题,注重情感的观察与描述，忽略认知障碍在诊断中的作用抑郁的认知问题-不能赋予生活的意义躁狂的认知问题-自我评价的增高或自我评价极度降低所产生的情感、行为反应缺少对非典型症状的认识及观察缺少对目前生物学研究进展的应用,非典型症状在双相情感障碍诊断中的价值,典型双相情感障碍患病率为1%非典型双相情感障碍病例估计为5-10%关注非典型情感症状十分重要,非典型症状的常见情景,1、Ritter PS,Marx C,Bauer M,et.Bipolar Disord,2011,13(3):227-237.2、Stringaris A.Eur Child A
2、dolesc Psychiatry.2011,20(2):61-66.3、US Dept Health and Human Services,National Institute of Mental Health.Epidemiologic catchment area(ECA)survey of mental disorders,wave I(household),19801985:United States.2002;ICPSR 8993:1911.Inter-university Consortium for Political and Social Research.4、Johnson
3、 JG,Cohen P,Brook JS.Am J Psychiatry,2000,157(10):16791681.5、Coryell W,Endicott J,Maser JD.Am J Psychiatry,1995,152(3):385390.6、Kessler RC,Adler L,Barkley R,et al.Am J Psychiatry,2006,163(4):716-723.7、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,et al.Compr Psychiatry,1995,36(3):187194.,非典型症状一：睡眠障
4、碍,情景：1、睡不着觉，精神仍然好，长期保持 2、睡眠过多判断：睡眠需求量减少促发躁狂发作的危险因素 睡眠过多双相障碍抑郁发作的危险因素结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗,Colombo C,Benedetti F,Barbini B,et.Psychiatry Res,1999,86(3):267270.,非典型症状二:“激惹”与“激越”,双相障碍中的过度激惹性合并精神运动性激越达57%，单纯过度激惹性达39%1；对于儿童而言，激惹性是诊断双相障碍的重要表现2情景：激惹和激越的心理归属 激惹-在自我评价增高的情况下，以掌控和占有为目标的攻击性增强（虎的攻击）激越-在警觉性增高的情况
5、下，以防卫为目标的攻击性增强（狗的攻击）结论：激惹应视为躁狂的非典型症状，按双相障碍治疗,1、Judd LL,Schettler PJ,Akiskal H,et al.J Affect Disord,2012,138(3):440-448.2、Stringaris A.Eur Child Adolesc Psychiatry.2011,20(2):61-66.,非典型症状三：强迫症状的提示,双相障碍患者中合并强迫症诊断的终身患病率可达21%，而一般人群中强迫症诊断2.5%，抑郁症合并强迫症诊断12.2%1双相障碍强迫症状的特点2：强迫症状一般发生于双相障碍疾病发生之后 临床特点：逐渐起病，抑郁
6、发作严重且易复燃，具有较高的强迫观念、激越和冲动以及自杀的发生率 抗强迫药物治疗效果不佳情景：抑郁障碍伴强迫症状（伴随抑郁综合征出现的强迫症状，或符合强迫障碍诊断的强迫综合征）结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗,1 US Dept Health and Human Services,National Institute of Mental Health.Epidemiologic catchment area(ECA)survey of mental disorders,wave I(household),19801985:United States.2002;ICPSR 8993
7、:1911.Inter-university Consortium for Political and Social Research.2 Perugi G,Toni C,Frare F,et al.J Clin Psychiatry,2002,63(12):1129-1134.,强迫症状所提示情况的鉴别,焦虑障碍的一个亚型双相情感障碍的抑郁相非典型的精神分裂症的表现或精神病性质的症状（“强迫性精神病”）相关的临床及实验室鉴别指标（电生理、神经内分泌、其它）,非典型症状四：精神病性症状,青少年期出现的精神病性症状对于青少年期诊断双相情感性精神障碍具有重要意义，与成年期诊断双相情感性精神障碍具有
8、高度的相关性。1伴有精神病性症状的危害1：预示着疾病的病情严重 治疗的依从性差 高自杀率 治疗效果不理想情景：抑郁障碍伴精神病性症状结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗,1.Johnson JG,Cohen P,Brook JS.Am J Psychiatry,2000,157(10):16791681.,非典型症状五：迟钝症状,双相障碍患者迟钝症状特点1：情感反应迟钝 语言反应能力延迟 行动阻滞情景：抑郁障碍伴迟钝症状或单纯出现迟钝症状，特别是老年患者出现单纯迟钝症状结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗,1、Mitchell PB,Wilhelm K,Parker G,et
9、 al.J Clin Psychiatry,2001,62(3):212216.,未成年人的心理特征：认知系统发育不成熟，典型的双相情感障碍诊断不能成立双相障碍共病注意缺陷多动障碍的危害1：增加情绪不稳定的严重程度 促使抑郁反复发作，抑郁发作的年龄年轻化 降低疾病缓解期的社会功能 影响双相障碍的临床治疗效果情景：品行障碍 多动-注意障碍结论：应注意非典型双相障碍的可能，双相障碍的治疗应是治疗考虑之一,1、Nierenberg AA,Miyahara S,Spencer T,et al.Biol Psychiatry,2005,57(11):1467-1473.,非典型症状六：注意缺陷多动障碍,
10、非典型症状七：冲动控制障碍,研究提示双相障碍躁狂发作中有13%伴有冲动控制障碍1，Karakus G等对门诊124例双相I型患者研究发现，共病冲动控制障碍者达27.4%双相障碍伴有冲动控制障碍的特点：情绪稳定性差 行为问题增多 做事缺乏计划性 常见于青少年、青年早期 有5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质异常情景：控制不住的行为，行为后果：从冲动行为中得到快感，从而缓解由于冲动所产生的焦虑分析：虎的攻击？狗的攻击？结论：关注双相情感障碍存在的可能性,1、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,et al.Compr Psychiatry,199
11、5,36(3):187194.,非典型症状的实验参考证据,13,电生理证据神经内分泌证据心理测验证据,抑郁障碍的神经内分泌分型,基于以上描述所产生的思考,关于心境稳定剂的界定关于非典型抗精神病药物在双相情感障碍中应用的意义（认知功能的改善、心境稳定剂？）双相情感障碍的用药配伍问题双相情感障碍的诊断、预后等情况的提示,15,双相情感障碍识别、治疗的相关问题,关注症状的解读，而非对诊断“条款”的“对号入座”关注认知功能障碍在诊断中的意义，而非仅仅注重体验双相情感障碍的治疗应包括：对认知功能障碍的治疗对异常体验的治疗对伴随症状的治疗对诱发因素的治疗能满足以上治疗要素的药物应称为“广谱”双相情感障碍治
12、疗药物,16,关于心境稳定剂的现有分类,常用心境稳定剂的种类：锂盐几乎所有抗癫痫药物部分非典型抗精神病药物其它（异博定）,非典型抗精神病药物在双相情感障碍中应用的意义,满足心境稳定剂的条件：钙离子通道的阻断作用调整HPT轴的功能一定的镇静作用？满足以上条件的非典型抗精神病药物 喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等满足以上条件的其它药物 丙戊酸盐、其它抗癫痫药物,19,关于双相障碍的治疗组合（1）,急性期：-抗抑郁剂+心境稳定剂+非典型抗精神病药物（如思瑞康）维持期：一种情感稳定剂应该维持较长时间（或抗癫痫药物，或情感稳定剂，或可以作为情感稳定剂使用的非典型抗精神病药物-如思瑞康）,双相障碍治疗指南摘要,
13、21,关于双相障碍的治疗组合（2）,无限期或长期维持治疗的条件：症状残留症状完全缓解的情况下，内分泌指标未恢复正常症状完全缓解的情况下，影象学指标存在异常（如海马、杏仁核等结构损害）神经心理测验发现明显认知缺陷三次以上的发作或具有自杀未遂历史,22,治疗中应该注意的其它问题,苯二氮卓类药物一般不用于治疗躁狂症状锂盐的使用易产生甲状腺功能的损害丙戊酸盐的使用导致肝损，体重增加，女性病人多囊卵巢综合征等严重副反应ECT治疗对于躁狂相的治疗效果并不优于药物治疗心理治疗对于提高的依从性有一定的帮助抑郁期心理治疗，特别是认知行为治疗效果明显优于躁狂期,讨论,首次躁狂发作的老年患者，心境稳定剂应该推荐使用多长时间？,？,1、双相推荐的维持期治疗？2、目前具有双相治疗适应症的非典型抗精神病药物有哪些？,
