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编号:连云港市女职工（失业女职工、男职工配偶）异地生育申请表姓名工作单位社会保障号（身份证号）个人代码准生证号码申请异地生育理由及项目（异地生育口异地流产）：本人签字：工作单位意见：单位盖章：经办人：年月日申请异地生育医疗机构名称异地生育医疗机构等级异地社保部门对生育医疗机构等级证明：该医院为我市（县、区）生育保险定点医疗机构，等级为O（异地社保部门章）年月日连云港市医保经办机构意见：经审查，同意你在生育（流产）。住院生育的，出院时应索取该院盖章的出院记录、费用发票、费用清单、婴儿出生医学证明等材料：住院流产的，应索取该院盖章的出院记录、费用发票、费用清单及诊断证明；门诊流产的，应索取该院盖章的门诊病历、检查检验报告、费用发票（含费用明细）及诊断证明。（经办机构章）经办人：年月日填表日期：年月日注：本表须生育（流产）前申请；本表应当妥善保管，报销待遇时一并提交。
