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1、第 十 四 章局 醉 药,内容提要,1.构效关系 2.局麻作用及作用机制 3.常用局麻药 普鲁卡因 利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 4.临床应用 5.不良反应及防治,概念:以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤性影响。分类：酯类，如普鲁卡因、丁卡因等。毒性相对大，TI低，变态反应多，主要由AChE代谢。酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。TI较大，不良反应较少，主要由肝药酶代谢。,构效关系,化学结构上由三部分组成，即芳香族环、中间链和胺基
2、团，中间链可为酯链或酰胺链。根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类：第一类为酯类，结构中具有COO基团，属于这一类的药物有普鲁卡因、丁卡因等；第二类为酰胺类，结构中具有CONH基团，属于这一类的药物有利多卡因、布比卡因等。,局麻作用及作用机制,1.局麻作用(1)局麻药在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。,（2）高浓度(大剂量)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中柜神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。,（3）局麻药对神经纤维的作用是提高神经纤维的兴奋阈(或
3、电剌激阈)，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。,（4）神经纤维的种类对局麻药作用的影响。局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性；粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大；细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。,因为细的神经纤维，表面积小，药物易于饱和，产生作用快；有髓鞘包裹的神经纤维，药物渗透慢，所需要的剂量大。交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。,【局麻作用机制】,局麻药对任何神经都有阻断作用，使其兴奋阈升高、动作电位降低、传导速度减慢、不应期
4、延长、直至完全丧失兴奋性和传导性。其阻断的顺序依次为：痛觉冷觉温觉触觉压觉，最终导致运动麻痹。,由于局麻药并不影响神经细胞浆内的物质代谢，所以局麻药的作用是可逆的,局麻药的作用机制是：稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。,局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流的？胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。,局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受PH的影响,【临床应用】,常用于五官科手术：将穿透力强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下感觉神经末梢麻醉。可用于鼻、咽、喉、眼及尿道等粘膜部位的
5、手术。,常用于将药液注入皮下或手术切口部位，使局部感觉神经末梢被麻醉。常用于浅表小手术,传导麻醉（阻滞麻醉）：将药液注射于神经干周围，阻断神经传导，使该神经所支配的区域被麻醉。常用于四肢及口腔手术。,蛛网膜下腔麻醉（腰麻、脊髓麻醉）：将药液注入蛛网膜下腔，使该部位的脊神经被麻醉。常用于下腹部及下肢手术。硬脊膜外麻醉（硬膜外麻）：将药液注入硬脊膜外腔，使该处神经干麻醉。适用范围广，可用于颈部至下肢的手术。特别适用于上腹部手术。,区域镇痛：围手术期镇痛，与阿片类药物合用，尤其罗哌卡因（首选）使感觉与运动阻滞分离。,【不良反应】1吸收作用 局麻药可从给药部位吸收入血，当达到足够浓度时，就会引发全身作
6、用而产生不良反应。（1）中枢神经系统作用（2）心血管系统作用,产生先兴奋、后抑制的作用其中以普鲁卡因最为常见，因此临床常选用对中枢神经系统影响较小的利多卡因代替。若发生惊厥，可静脉注射地西泮对抗。,直接抑制心肌和血管平滑肌。心脏抑制，BP下降。由于心肌对局麻药的耐受性较高，中毒后最常见呼吸首先停止，故宜采用人工呼吸进行抢救。,2变态反应 防治：询问变态反应史和家庭史，麻醉前做试敏，用药时可先给予小剂量，若病人无特殊主诉和异常再给予适当量。另外局麻前给以适当巴比妥类药物，使局麻药分解加快，一旦发生变态反应，应立即停药，并抢救。,特点：1.毒性较小，水溶液不稳定，不耐热；2.脂溶性低，只作注射用药
7、；作用h短(0.5-1h)3.穿透力和局麻作用均较弱，不用于表面麻醉;4.临用前应加入少量AD，目的是延长局麻药作用时间和减少不良反应;5.其代谢产物PABA可拮抗磺胺类药物的抗菌作用;6.易发生过敏反应，用药前应做皮试。,普鲁卡因（procaine，奴佛卡因，novocaine）,【临床应用】1.用于各种局麻：如浸润麻醉（0.5-1%）、传导麻醉、腰麻、硬膜外麻(2%)；2.用于损伤部位的局部封闭。,利多卡因（lidocaine，赛罗卡因，xylocaine）,穿透力强，麻醉作用出现快，且强而持久，安全范围大可用于各种局部麻醉，常用于传导和硬膜外麻醉。浸润麻醉一般采用0.25%0.5%溶液；
8、表面麻醉、阻滞麻醉和硬膜外麻醉采用1%2%溶液该药还具有抗心律失常作用，主要用于室性心律失常（见第二十二章）。该药毒性大小与用药浓度有关。,丁卡因（tetracaine，地卡因，dicaine）麻醉强度为普鲁卡因的10 倍，毒性为1020 倍，且穿透力强。主要用于表面麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，不常用于浸润麻醉。表面麻醉采用0.25%1%溶液；腰麻、硬膜外麻醉用0.2%溶液，腰麻总量不宜超过16mg。布比卡因（bupivacaine，麻卡因，marcaine）麻醉强度为利多卡因的45 倍，作用持续时间长达510h。主要用于浸润麻醉（0.25%）、阻滞麻醉（0.25%0.5%）及硬膜外麻醉（0.5%
9、0.75%），一次极量为200mg，一日极量为400mg。,罗哌卡因（ropivacaine）新型长效酰胺类局麻药，心脏毒性较低，有明显缩血管作用，对痛觉阻断作用较强。另外对子宫胎盘血流量无明显影响，特别适用于术后镇痛和产科麻醉。,影响局麻药作用的因素,1.神经干或神经纤维的粗细：神经越细，对局麻药越敏感,2.体液的pH值：,体液pH偏高，非解离型药物多，局麻作用增强体液pH偏低，非解离型药物少，局麻作用减弱,3.药物浓度：增加药物浓度并不能延长局麻维持时 间，应将等浓度药物分次注入。,4.血管收缩药：局麻药液中常加入微量AD，目的是延长局麻作用维持时间，又减少吸收中毒的发生。但在远端处局麻禁用AD。,5.药液的比重与体位：高比重药液可扩散到硬膜腔，低比重有扩散入颅腔的危险。通常在局麻药中加10%GS，其比重高于脑脊液。,局麻药普鲁利多丁卡因，钠流受阻麻神经。穿透强度有差别，临床使用防过敏。,
