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1、从治疗指南到临床实践：受体阻滞剂在冠心病中的应用,肾上腺-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,b阻滞剂在心血管疾病中的应用,高血压心律失常-室上性、室性心力衰竭-II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脱垂夹层动脉瘤洋地黄中毒QT延长综合症二尖瓣狭窄,冠状动脉缺血性心脏病,稳定性心绞痛无痛性心肌缺血不稳定性心绞痛心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞急性心肌梗死,心绞痛、心肌缺血临床应用30年(Lancet 1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不(AHA/ACC),冠状动脉缺血性心脏病
2、,冠状动脉缺血性心脏病,急性心肌梗死急性心肌梗死治疗27项随机、临床试验荟萃分析27000例(ISIS-1，MIAMI等)静脉心肌梗死b阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比ST心肌酶心肌梗塞范围 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率(2h)GUSTO-1?剂量大 LV功能,美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究,住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%,结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。,Chen J et al.Arch
3、ives of Internal Medicine 2000,160:947,静脉b受体阻滞剂治疗,指征：急性心肌梗死后12小时内，无bB禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛,尤其适用于：,急性心梗后早期给药，2-4小时内最好窦性心动过速、高血压(sp)(Hyperdynamic Status)反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率,用法：美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)，2-5 后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用15 后口服，50mg q6h2天，然后100 mg B
4、id安全性：27项随机临床荟萃分析，结论是安全的3%诱发心衰或CAVB 2%心源性体克心率减慢（45/分）,作用机理,降低心肌氧耗心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜心内膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代谢b1刺激，脂肪分介，游离脂肪酸促心律失常，氧耗,降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：微血管损伤，溶酶体膜稳定血小板聚集,作用机理(续),-受体阻滞剂治疗冠心病：最新指南,ACC/AHA 2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南 ACC/AHA 2002
5、年 UA/NSTEMI 治疗指南 ACC/AHA 2004年 STEMI 治疗指南 ESC 2003年 STEMI 治疗指南 ESC 2004年-受体阻滞剂专家共识文件,ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗(2002年版，推荐水平“Class I”）,阿斯匹林（无禁忌证者）-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药：LDL-C 130mg/dl的冠心病患者（目标 100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者,ACC/AHA 稳定性心绞痛治疗指南（20
6、02）,最有效的抗心绞痛抗心肌缺血的药物是-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐-阻滞剂还能预防心肌梗死和心脏猝死,-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病：指南（ESC 2004-阻滞剂专家共识）,美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作,Gilfrich,1984:Open,multicentre trial in 13966 patients.One Durules of metoprolol(200 mg)daily.Howe,1982:Open,multicentre trial in 618 patients.One Durules of metoprolol(200 mg)daily.Arauic et al,1
7、978:Double-blind,cross-over trial in 38 patients.200 mg daily.Chaudron et al,1978:Open trial in 28 patients.200 mg daily.Taylor and Thadani,1976:Double-blind trial in 16 patients.400 mg daily.,86%,82%,94%,92%,81%,1,2,3,4,5,UA/NSTEMI 指南：如何使用-阻滞剂（ACC/AHA 2002）,若无禁忌证，-阻滞剂应早期开始使用高危患者以及继续胸痛的患者，-阻滞剂先静脉注射再
8、继以口服中、低危患者口服给予-阻滞剂急性期不应使用-阻滞剂的患者：PR0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP90mmHg）通常不宜使用-阻滞剂静脉给予负荷量之后，应转为口服方案休息时的目标心率为5060bpm，除非发生限制性副作用,STEMI 急诊室处理：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据）CLASS IIa无禁忌证的患者立即给予-阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据）,STE
9、MI=ST段抬高急性心肌梗死,心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗（ESC 2004-阻滞剂专家共识）,-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂指征以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗胸痛（给予吗啡后仍未缓解）反复发作缺血需要控制高血压、心动过速或心律失常（持续室速或室上性心动过速）,STEMI 住院期处理：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I最初24小时内接受-阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受-阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时内未接受-阻滞剂治疗且没有
10、禁忌证的患者，应尽早开始-阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时内因为有禁忌证而未接受-阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受-阻滞剂治疗（C级证据）,STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题（ACC/AHA Guidelines 2004）,现有证据提示：-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。,Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗患者死亡率,Lancet 19
11、81,ii:823-827,70605040302010,累计死亡例数,10 20 30 40 50 60 70 8090,入选后天数,安慰剂 p=0.024*倍他乐克,死亡率降低36%,*矫正基线差异后，p0.015,STEMI 的二级预防：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据）伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据）CLASS IIa无禁忌证的低危患者采用-
12、阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）,二级预防：-阻滞剂的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines）,接受或未接受再灌注治疗的患者病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者所有各种年龄组的患者高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。,心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂治疗（ESC 2004-阻滞剂专家共识）,-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率,-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者 vs 非糖尿病患者,0 6 12 18 2
13、4 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.00.80.60.40.20.0,Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease(COPD)Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pul
14、monary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.,No beta-blocker,no COPDNo beta-blocker,COPDBeta-blocker,no COPDBeta-blocker,COPD,心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多,Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998,Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients,MERIT-HF,n=192648%of all randomized,Jnosi A,et al.Am Heart J 2003,MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients,-受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,
