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1、,儿科安全输液的护理管理,2,静脉输液的现状,输液是临床常用的基础护理操作，也是医院抢救治疗患者的一个重要手段。它以给药迅速、刺激性小疗效快等优势，在挽救患者生命中发挥着越来越积极的作用。但静脉治疗比口服药物有更大的风险，常可以引起输液并发症和不良反应。,随着全民法律意识的不断提高，越来越多的患者开始重视自己的权利，护患纠纷不断涌现。,3,什么是安全输液？,安全输液应在保证容器内溶液是无菌的，符合国家药典要求的前提下，在无菌层流通风柜内进行药品配置。输液时应保证在密闭状态下(无需进气针)进行输液。只有这样才能保证无菌液体在配置药液后，药液依然保持无菌。密闭的输液方式是保证将这一无菌状态持续到输
2、液结束。,4,安全输液的重要性,既满足了病人的需求，又避免了差错事故的发生，优化了护患关系，提高了病人的满意度。,我们必须提高对安全输液概念和安全输液要点及静脉输液安全隐患的认识，加强护理风险的防范意识，并认真探讨和研究，杜绝静脉输液的安全隐患。,5,输液反应,1、发热反应输入致热物质。患者表现为发冷、寒战和高热。轻者体温在38左右，停止输液后数小时可自行恢复正常；严重者起初寒战，继而高热，体温可达41，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。发热反应的早晚视致热原进人体内的量、质和患者的个体而异。但一般的规律是：(1)输液后很快出现的反应一般为药物过敏反应，如青霉素类过敏呈闪电式反应。(2)
3、在输液开始后 20 min内出现的反应，其原因可为药物变质或是液体和输液器内受细菌或毒素污染所致。(3)输液 56 h出现反应可能同输液时间过长，药物暴露过久反复加取药物引起污染所致。,6,输液反应,2、循环负荷过重反应对于儿童尤其是心肺功能不良的患儿，输液速度过快可引起患儿局部或全身的不适或病情恶化，特殊是滴注含钾、钠、钙、镁等离子的药物时。且滴注过快也可引起内毒素阈值低的敏感儿发生输液反应。即使细菌内毒素检测合格的产品，一旦静脉滴注速度过快，单位时间内进人体内的内毒素因短时间冲击累积超过个体耐受阈值，对体质较弱和敏感性较高的儿童可引起发生输液反应。1,1、俞培英.输液反应相关 因素及应对措
4、施J.中外医学研究，2010，8(16):77-178.,7,输液反应,3、静脉炎 静脉炎主要是由于同一静脉反复多次穿刺或输入浓度较高、刺激性较强的药物或静脉内留置刺激性较大的塑料管时间太长而引起局部静脉壁的化学炎性反应2。可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓性静脉炎。症状为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。,2、李树贞现代护理学M北京：人民出版社，2000：268,8,输液反应,4、空气栓塞（Air Embolism）输液导管内空气未排净、导管连接不紧、输液完成未及时更换药液或拔针造成。进人静脉的空气，首先被带到右心房，再
5、进入右心室。如空气量少，则被右心室压人肺动脉，并散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少；如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进人肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。症状：病人感觉胸部异常不患者感到异常不适，胸骨后疼痛，出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感。,9,输液反应,4、液体外渗穿刺时刺破血管或输液过程中针头或留置导管滑出血管外，使液体进入穿刺部位的血管外组织而引起。症状为局部组织肿胀、苍白、疼痛，输液不畅。如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。,10,导致输液反应的原因,1、质量监管因素,静脉输液质量管理体质是护理安全的核心，管理制度不完善，各项核心制
6、度执行力不够，是造成输液不安全的重要因素。,(1)护士方面：低年资、新人科的护士，实习护士，情绪波动、平时工作欠严谨的护士，护理工作的繁忙、琐碎及操作的重复性，使护理差错的发生几率增多。(2)患者方面：病情变化快、输液时随意走动等使输液存在隐患。,2、人员方面因素,11,静脉输液存在的不安全因素,3.输液技术因素,(1)药品因素：药物浓度过高、保存不当造成的漏气、配伍不当等。(2)操作不当：药品配置后放置时间过久、添加药液时反复刺穿橡胶塞等。(3)无菌观念不强：操作前不注意洗手、碘酊、乙醇等消毒剂不合格等(4)输液器具质量低，微粒数值超标：由于进气针过滤装置不良或使用短针头，经过药液的洗涤，空
7、气的细菌和尘粒进入药液，可造成液体污染。,12,谈谈微粒污染（Particulate Contamination）,配药是输液的重要环节，但至今 98以上仍是护士用传统 的手工操作加药方法来完成，既耗时、费力，又不可避 免有细菌和多种不溶性微粒进入配制的液体内，给临床安全用药带来负面影响和对人体造成严重而持久的危害3。3、李雪莉，吴小平，戴后清静脉输液配药器具研究现状及存在的问题思考J护士进 修杂志，2003，18(11)：10301032,13,谈谈微粒污染（Particulate Contamination,如今微粒对人体造成的危害越来越得到人们的关注。中国药典(2005版)明确规定：标装
8、量为100 ml或100 ml以上的静脉用注射液1ml中含10 Fm以上的微粒不得超过12粒，含25Fm 以上的微粒不得超过2粒。为此，对输液配药技术加强质量监控，减少输液过程中的微粒污染，以提高配药质量，保障输液用药安全，减少微粒对人体的危害尤为重要。,14,谈谈微粒污染（Particulate Contamination,概念及种类：输液微粒污染是指在输液程中，将输液微粒(非代谢性颗粒杂质、不溶性，其直径一般115m，少数可达5O300m。)带入人体，对人体造成严重危害的过程。输液剂中的微粒有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等。,15,输液微粒的来
9、源,1、胶塞是微粒的主要来源，使用瓶塞为橡胶的静脉输液瓶时，刺破瓶塞时会产生肉眼可见的微粒及在显微镜下可观察到的微粒（lmm）。2、国内输液用的玻璃瓶，理化性能差，高温处理后会老化。钠离子易脱落进入药液，也会形成玻璃碎片等微粒。3、加药过程中安瓿药液的污染及其他微粒。,16,微粒对人体的影响,1、当高温灭菌时，橡胶微粒会释放许多化学物质，如甲氧基一酚、苯噻唑和二(一丁基)、邻苯二甲酸盐等。上述化学物质经输液进入人体后，对人体非常有害。,17,微粒对人体的影响,2、由于药液通过静脉直接输入人体血液循环，而血液循环是一个相对封闭的通路，微粒一旦进入血液，就将永远留在人体内。微粒通过血液循环系统进入
10、脑部和肺部微循环，一部分微粒阻塞毛细血管形成栓塞；一部分微粒则被吞噬细胞包围，形成肉芽肿；微粒还可导致不同部位的结石，如：肾结石、胆结石等；微粒还可引起过敏样和热源样反应。,18,如何减少静脉输液中的微粒,成立静脉药物配置中心，采用净化空调系统，控制药物配置环境空气长期以来，国内医院的静脉输液药物配置都是在治疗室中进行，在人流、物流高峰期存在着严重的空气污染问题，空气中的微粒极易在配置药液时进入输液瓶中，随液体进入人体，对人体造成直接、永久的损伤。近年来，随着医院质量管理的提高，输液配置环境越来越被医院所重视，许多医院成立静脉药物配置中心(Pharmacy In-travenous Admix
11、ture Service，PIVAS)，采用净化空调系统，有效控制室内的温度、温度、微生物和尘埃含量，将药物配置从非洁净环境转移到洁净环境集中配置，可减少输液微粒和细菌污染。对目前尚未有条件的基层医疗机构，建议在净化台上配置静脉药物。,19,如何减少静脉输液中的微粒,加强“三查七对”核查工作。严格执行三查七对是临床护士进行任何治疗护理操作前必不可少的重要环节。配药操作前应认真检查药液质量、有效期，瓶盖有无松动、瓶体有无裂隙，输入药液有无絮状物、沉淀、霉菌，一次性器具包装有无破损及有效期等。穿刺输液时应再次检查配好的药液质量，并对好患者姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法，对质量有疑问的一律不用，
12、以确保输液用药安全。,20,如何减少静脉输液中的微粒,加强瓶塞、沙轮的消毒及正确切割安瓿，建议用塑料安瓿替代玻璃安瓿。护士加药时，应注意将瓶塞上凹处的消毒液擦干，避免将残余消毒液带入输液瓶内引起输液反应的发生。割锯安瓿时，应用75%乙醇浸泡的砂轮割锯，并采用“易折型”安瓿，且控制安瓿锯痕长 14周，不用无菌持物钳敲开安瓿和坚持开启前的消毒是减少药液微粒污染的重要措施。加快药品研制改革，建议用塑料安瓿替代玻璃安瓿，目前国内已开始生产。塑料安瓿可直接旋开，避免砂轮割锯及掰开引入的微粒，微粒量明显少于玻璃安瓿。,21,如何减少静脉输液中的微粒,应选用适宜针头及注意穿刺次数、角度，合理使用瓶塞。随着配
13、液穿刺次数的增加和针尖口径的增大，微粒数有明显增加，且微粒的增加与穿刺次数、针头口径大小成正相关。因此，护士在配药时应避免用大针头及多次穿刺瓶塞，同种液体、同种药品同时需要使用2次以上穿刺配液时，应用一针头刺入输液瓶塞中固定不移动，另用针头固定在注射器上抽液，并将垂直进针改为针头斜面向上与瓶塞成45。75。角刺入，且向针头斜面的反方向轻轻用力，以减少胶塞碎屑和其他杂质微粒叠加的效果。,22,如何减少静脉输液中的微粒,正确使用加药器具及选用精密输液器。徐学君等4的实验证实，反复用一次性无菌注射器模拟加药并插入一次性输液器后，液体中10 m 的不溶性微粒显著增加。因此，护士在配置药液时应严格执行无
14、菌操作原则，提倡一人一针、一针一药，避免一次性注射器重复使用和多种药物混合配伍造成微粒叠加现象发生。目前已普遍使用的一次性终端过滤输液器能起到很重要的过滤作用，有效阻止部分不溶性微粒进入人体，从而增加临床用药的安全性。若选用精密过滤输液器，由于它能对微粒进行精确分离，不产生药物吸附膜上无异物脱落，降低和减少中药微粒造成的输液反应，从而保证患者输液安全，提高护理服务质量。4、徐学君，徐德琴，汪滢等加药环境与加药器具对输液不溶性微粒污染的影响J中国药事，2007，21(11)：889,23,如何减少静脉输液中的微粒,已配好的药液应立即进行输注，最好现配现用，切忌为了工作方便而将大量液体一次性全部配
15、好待用，因液体配置后放置的时间越长，微粒污染的机会就会增加。,24,想要减少输液反应，营造安全输液的环境，我们除了减少微粒污染，还需做些什么？,我们还要怎么做？,25,首先规范化洗手，严格无菌操作最重要。穿刺时注意环境清洁，严格执行无菌操作。操作前应规范洗手，静脉操作前未洗手者，取手指标本培养均有菌落牛长，常见致病菌有志贺菌，金黄色葡萄球菌等，护理操作前不洗手其细菌数超过了3类环境卫生学标准，临床工作中坚持用水洗手确有困难可以用无水洗手液进行洗手，无水洗手液主要成分是乙醇，是理想皮肤消毒剂，且杀菌作用强。穿刺部位的皮肤要严格消毒，以穿刺点为中心向外旋转涂擦，直径在 5 cm 以上，并待消毒液自
16、然干后穿刺。防止由于无菌操作不严而引起静脉穿刺局部的感染。,减少输液反应,26,预防静脉炎的发生,1、提高穿刺技术，减少对血管壁的机械刺激和损伤。2、正确选择静脉穿刺：为了预防静脉炎的发生，尽量选择粗直、弹性好、血流丰富、易固定 的静脉进行穿刺，避开关节及静脉瓣，防止活动时发生药液渗漏。成人一般首选上肢的头静脉，婴幼儿宜选择耳后静脉、颞浅静脉等头部浅静脉。避免选择患肢和下肢血管，因下肢静脉瓣多，血流慢，而患肢静脉回流障碍，输液时加大发生静脉炎的可能性。长期输液的病人应有计划的保护和合理使用静脉，一般从远端开始，尽量选用管径3mm的静脉，避免选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉。,27,预防静脉
17、炎的发生,3、减少刺激性药物对血管损伤：输注高浓度，大分子溶液的脂肪乳，氨基酸等液体时应减慢输液速度，并给足量的稀释液稀释。4、合理安排输液顺序：根据药物浓度及注意事项掌握配伍禁忌，先输入刺激性小的药物再输入刺激性大的药物，应用刺激性强的药物如：碳酸氢钠，氯化钾，红霉素，葡萄糖酸钙，等药物时输液完毕后用生理盐水冲洗管，使药物不沉积在血管壁，提高血管使用率。,28,预防静脉炎的发生,我科所采用的贝朗英全康安全留置针，使用 PUR（聚安脂）材质的导管，优点在于：1、生物相容性好减少化学性静脉炎的发生；减少穿刺部位的炎性反应入血后材质软化50%，减少血管损伤；减少机械性静脉炎的发生；避免由于导管的活
18、动，造成透壁和药液渗出。2、管壁光滑减少血栓形成；穿刺顺畅。,29,预防静脉炎的发生,正确的封管方法很重要：普遍采用的是边推边退的封管方法扔存在弊病，因肝素帽致密性极强，退针时容易将针头一下子退出留置针，退针的均匀速度很难掌握，易造成负压封管导致凝血堵管。而只将针头斜面进入留置针内均匀推注可避免负压封管，不容易导致凝血。如果封管速度太快使血管内部压力突然增大，血管通透性增加，可致局部血管炎性病变，从而增加了感染机会。,30,预防空气栓塞,正确排气将输液瓶挂于输液架上，然后将输液器插入瓶塞内，左手将下段连接滴管部位的输液管反折，右手捏挤滴管 1 2下，液体流人滴管 1223时，左手松开反折的输液
19、管，液体进入下段输液管，推动管内空气迅速前进同时右手轻弹下段输液管，使粘附于管壁上的气泡一起排出，液体通过过滤器时乳头向上并轻弹 3次 5次，排除存 留内壁的空气，观察头皮针处流出细小气泡的液体为止，关闭调节器，排气结束。,31,预防空气栓塞,输液过程中加药的方法头皮针处加药时，调节器阻断液体流动，分离头皮针与 输液管乳头，观察片刻，让头皮针的针栓内被回流的液 体充盈排除分离乳头后残存的空气，再接上静脉注射用 的注射器，推药完毕，分离头皮针与注射器之后，头 皮针与输液管乳头部连接时，应挤压输液管，让乳头前 端充满液体，避免输液管在离合过程中有少量空气输入。,32,预防空气栓塞,更换液体时，对密
20、闭式输液而言，针梗插入瓶塞要深，防止排气孔在瓶外，空气进入输液管内，使液面变低或空气输入造成空气栓塞，因而更换液体后，观察上段输液管滴出无气泡的液体为止。,33,预防空气栓塞,使用贝朗赛菲特安全分隔输液器可以有效防止空气栓塞独特的Air Stop(空气隔膜)像一个屏障，可以防止空气输入，避免输液管滴空。当输液瓶滴空时，维持恒定的液面水平，不会导致空气进入。由于有这个空气隔膜，更换液体时不需再次排气。,34,预防液体外渗,与预防静脉炎一样，我们除了提高自身技术水平，还需加强我们的责任心，多巡视，特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密
21、切观察注射部位，要进行床头交接班。,35,常见的输液管理制度包括：药物 皮试结果管理制定、过敏性药物 使用规范、特殊病人及特殊治疗 同意书、谈话与签字制度、相关 护理文件管理规范、药物不良反 应监测报告及药品现场封存管理 制度，特殊药物使用警示制度、输液反应处理规范、各类输液相 关情况应急处理预案、用药宣教 制度等。确保安全和持续提高为 病人服务的质量。它可作为风险 管理的一种策略。而加强护士的 技能培训和配备必要的人员是质量 保证和改进。,要建立安全静 脉输液的标准 化护理管理，我们还需建立 完善的输液管 理制度。,36,除了对患者安全，还应对护理人员安全,安全输液,37,针刺伤,针刺伤是指
22、由医疗利器如注射针头、缝合针、各种穿刺针、手术刀片等造成的意外伤害，造成皮肤深层破损和出血。,38,针刺伤,自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来。医护人员在护理或治疗活动中血液暴露的危害一直受到关注。美国疾病预防中心监测报道：每年至少发生100万次意外针刺伤，引起20余种血源性疾病的传播。1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。,39,针刺伤,我国在职业安全防护方面起步较美国晚，在90年代后期有了这方面报道，在本世界初协和医院护理部主任毛秀英致力于护理专业职业防护的调查研究
23、，大量的数据表明“针刺伤是护理人员最常见的职业性伤害，具有潜在感染的危险”，目前她仍致力于这方面的工作。,40,针刺伤,据相关报道，每年卫生行业的职员中被刺伤或皮肤受伤的6080万人，其中护士被针刺伤是主要受害群体，而针刺伤后被乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及其他血液性传播疾病感染的人数呈上升趋势。而在医护人员急救危重患者，且患者不配合的情况下，若不慎则容易造成刺伤及直接遭受血液污染。,41,针刺伤,调查显示，护士针刺伤主要发生在注射或采血时，注射或采血后处理注射器的过程中。美国疾病控制中心(Central of Disease Contral，CDC)的资料显示，截至2000年底美国医务人员中已
24、有57例被确诊感染了HIV，其中护士24例。,42,针刺伤,安全注射 中华人民共和国卫生部在09年发布的中华人民共和国国家职业卫生标准，血源性病原体职业接触防护导则里面提出“安全注射”要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不受任何可以避免的风险的伤害，注射所产生的废物不应对社会造成危害。要严格遵守安全操作规程进行安全注射。,43,针刺伤,针刺伤发生的原因,宋桂花.临床护士针刺伤的调查分析及预防J.全科护理 2010，12：8（12）：3275-3276.,44,针刺伤,针刺伤发生的原因护士针刺伤主要发生在针头使用后到丢弃之间这 一过程中，如回套针帽、浸泡毁形、送针头处理等。易 发生针刺伤的
25、环节有：抽取药物配液时；分离使用后的 注射器或输液器针头时；用双手将针头套人针帽时；毁 形或浸泡针头时；用过的注射器未及时处理针头；收集 一次性医疗用品时；用手折安瓿时；为不合作病人治疗 时缺少必要的协助；传递锐器时未集中注意力。根据上 图调查结果可知，操作中刺伤由操作者自己造成的占 15.1%。针刺伤的发生的原因与工作粗心、技术不熟练、不严格执行操作规程、自我防护意识差有关。,45,针刺伤,实现安全注射的措施国家职业卫生标准 血源性病原体职业接触防护导则改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。提供安全注射装置和容器。损伤性废物管理。,46,针刺伤,预防针刺伤具体措施(1)强化护
26、士针刺风险意识。制订本单位医务人员职业暴露防护措 施，督导护士执行标准预防和职业暴露防护措施的依从性。有研究表 明，如果护士能实施标准预防或普遍预防可防止 30以上针刺发生。(2)院感染科加强培训护士职业暴露防护知识和刺伤后的处理措施，减少 刺伤以及万一针刺伤后能得到及时地处理。建立报告登记制度，尤其是 被 H1V、HBV、HCV污染的针头刺伤后，除及时处理、报告登记外，还要 定期监测和随访有无感染的早期症状和预防用药后的不良反应。(3)督导护士规范操作行为。养成良好的操作习惯，强调注射器一用一丢 弃；针头不回套、不撕胶布、分离针头后直接丢入锐器盒内；尽量避 免手直接接触针头，或采取防护措施，
27、如戴手套、用镊子分离针头等。(4)各级领导应关心和重视临床护理人员工作，根据工作量适当增加护士 比例，合理排班，减轻护理工作负荷，减少忙乱，使护士在较宽松的环 境中工作。(5)提供必要的防护设施，如乳胶手套、锐器盒、促进厂家生产安全针 器具、足够的注射器配药而非重复使用等。,47,针刺伤,使用带有针头保护系统的防针刺伤安全型留置针当针芯从导管拔出时自动激活针尖保护系统，既可以减少针刺伤发生，又可以防血液污染，在一定程度上保证了护士的安全。,48,针刺伤,我科使用的安全型留置针（贝朗英全康）有自动激活的安全夹，拔出针芯时针尖自动收纳于保护套，并无法复原，表面不留残血。不需要额外操作，有效减少意外针刺伤，避免忘记启动安全装置所带来的危险。,49,针刺伤,调查研究表明，使用安全型留置针后，针刺伤发生率明显下降。黄燕芬，曹丽燕，黄燕芳，昝琼.安全型留置针在临床中应用的效果观察J.国际医药卫生导报 2010，16（1）：97-99.,50,总结,静脉输液是临床最常见的治疗方法，是基础护理操作中用得最多的技术，也是最容易发生护患纠纷和护理风险的治疗环节，随着医学的深入发展，静脉输液护理人员专业化的模式已经形成。输液护士必须提供高质量的静脉输液护理。优质的护理服务是预防风险的最好方法。总之，要把输液中可能出现的问题消灭在萌芽状态中，在输液的全过程进行程序化、标准化护理管理是非常必要的。,51,
