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1、广东医学院附属医院儿科,儿科病史采集及体格检查,儿科病史特点,一、小儿病史一般由家人代诉,二、一般项目姓名 地址年龄 病史陈述者性别 可靠程度家长姓名 入院日期,儿科病史特点,三、主诉,1患儿就诊的最主要症状、原因及时间,4能反映出第一诊断,2数个主诉，按重点先后排列,3不超过15个字,儿科病史特点,四、现病史,1主要症状：先后描写,5病后一般情况,2次要症状或伴随症状,3与鉴别有关的阴性症状,4诊疗经过,儿科病史特点,五、个人史,包括,喂养史,发育史,出生史,儿科病史特点,六、既往史,包括,以往疾病,预防接种史,七、家族史,体格检查注意点及特点：,一、争取小儿合作,二、查体体位可随意,三、注
2、意保护性医疗,体格检查注意点及特点：,一般病人：先问后治疗,重病人：重点问，重点查，先治疗，再补充,危重病人：边问边查边抢救,四、询问病史与治疗安排,体格检查注意点及特点：,体重、身高（长）、头围、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量,五、一般测量,体格检查注意点及特点：,先查：心肺、R、P、BP、肝脾,六、查体顺序,再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神 经系统,后查：口腔、咽喉,体格检查注意点及特点：,1胸壁薄：轻叩、直接叩,七、心肺查体特点,2呼吸、心率：随年龄而变化MPG,3BP公式：收缩压：年龄X2+80舒张压：收缩压的2/3,年龄,呼吸,脉搏,呼吸,：脉搏,新生儿1岁2-3岁47岁814岁,4
3、0453040253020251820,120140110130100120801007090,1：31：341：341：41：4,各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）,体格检查注意点及特点：,体格检查注意点及特点：,4心界,七、心肺查体特点,岁以下只叩左右界MPGa.心左界于左侧第四肋间 乳头线外（内）cmb.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线,岁以上按内科叩诊,年龄,各年龄小儿心界,左界,右界,1岁25岁512岁12岁,左乳上或乳线内0.51cm,左乳线外12cm,左乳线外1cm,左乳线内0.51cm,沿右胸骨旁线,右胸骨旁线与右胸骨线之间,接近右胸骨线,右胸骨线,体格检查注意点及特点：,体格检查注
4、意点及特点：,小儿心率快,七、心肺查体特点,受干扰大心尖区第一音第二音杂音听诊部位（胸骨左缘）,体格检查注意点及特点：,婴儿肝脏可在肋下cm岁后不再触及,八、肝脾,体格检查注意点及特点：,新生儿特殊神经反射：觅食反射握持反射拥抱反射吸吮反射,九、神经系统,体格检查注意点及特点：,阳性体征 头几个月肌紧张：克氏征（）布氏征（）岁内双侧巴氏征（）,九、神经系统,体格检查注意点及特点：,某些生理反射引不出,九、神经系统,新生儿,腹壁反射（）,提睾反射（）,书写病历顺序,一般项目主诉现病史个人史既往史（不写系统回顾）家族史,书写病历顺序,查体（与成人相同，按顺序写）辅查摘要10诊断11诊断依据12诊疗计划13签名,新生儿病历,主诉现病史 出生史生后一般情况此次发病情况预防接种史家族史：重点母孕期情况查体：加上特殊的神经反射,谢 谢！,
