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1、儿科病史采集和体格检查,儿科病史采集和体格检查,2,2,病史采集与体格检查,儿科病史采集、记录与体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史与进行体格检查并正规书写病历。病历记录则是最重要的医疗证据。,22病史采集与体格检查儿科病史采集、记录与体格检查在内容、程,3,儿科病史采集与记录要点,病史采集要准确。态度与蔼亲切,语言通俗易明白;注重与家长的沟通。尊重家长与小孩的隐私并为其保密切不可先入为主,不能用暗示的言语或语气来诱导家长。,3儿科病史采集与记录要点病史采集要准确。,4,成人与儿科问诊内容,成人一般项目主
2、诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史,儿童一般项目主诉现病史既往史个人史 (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史)家族史传染病接触史,4成人与儿科问诊内容成人儿童,5,儿科问诊的特别性可靠？,无法表达或表达不确切婴幼儿;隐瞒病情恐惧心理;夸大病情希望引起医生重视间接提供可靠性受观察能力、紧密程度影响;供史者多不同感受、不同时段。,5儿科问诊的特别性可靠？无法表达或表达不确切婴幼儿;,6,病史采集 1、 一般项目,姓名、性别、年龄(采纳实际年龄:新生儿天数,婴儿:月数,1岁以上:几岁几个月)种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)病史叙述者与
3、病儿的关系以及病史的可靠程度。,6病史采集 1、 一般项目姓名、性别、年龄(采纳实际年,7,病史采集2、主诉(代主诉),用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如:“间歇腹痛3天”、“发热5天,咳嗽3天”。简明扼要、重点突出 主诉导致第一诊断,7病史采集2、主诉(代主诉)用病史提供者的语言概括主要症,8,病史采集 3、现病史,为病历的主要部分。详细描述,围绕主诉展开的,即主要症状发生、发展与诊治经过。包括:主要症状特点:发病时间;有无诱因;症状的特征:例如咳嗽的询问包括:时间,诱因,持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状等;有鉴别意义的症状,包括阴性症状
4、;,8病史采集 3、现病史为病历的主要部分。详细描述,围绕主,9,病史采集 3、现病史,病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;差不多做过的检查与结果;差不多进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。,9病史采集 3、现病史病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶,10,病史采集 4、个人史,包括出生史、喂养史、生长发育史,依照不同的年龄与不同的疾病在询问时各有侧重详略。,10病史采集 4、个人史包括出生史、喂养史、生长发育史,11,病史采集 4、个人史,(1)出生史:母孕期的情况;孕周,第几胎第几产,出生体
5、重;生产方式,Apgar评分情况,出生时有无窒息或产伤等。新生儿与小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿,更应详细了解围生期的有关情况。,11病史采集 4、个人史(1)出生史:母孕期的情况;孕周,12,病史采集 4、个人史,(2)喂养史:母乳喂养/人工喂养/混合喂养,配制方法,喂哺次数及量,添加辅食时间、品种及数量,断奶时间,进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。,12病史采集 4、个人史(2)喂养史:母乳喂养/人工喂养,13,病史采集 4、个人史,(3)生长发育史:发育过程中何时能抬头、会笑、坐、立与走路等;前囟关闭及乳牙萌出的时间等;学龄儿童:在校
6、学习成绩与行为表现等。 常用的指标有:体重与身高以及增长情况。,13病史采集 4、个人史(3)生长发育史:发育过程中何时,14,病史采集 5、既往史,(1)既往患病史:既往患过的疾病、患病时间与治疗结果;着重了解传染病史;药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。(2)预防接种史:常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数,有无反应);特别规的疫苗等。,14病史采集 5、既往史(1)既往患病史:既往患过的疾病,15,病史采集 6、家族史,有无家族遗传性疾病;父母是否近亲结婚(死亡者应了解原因与死亡年龄)。家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度与对患儿所患疾病的认
7、识等。,15病史采集 6、家族史有无家族遗传性疾病;父母是否近亲,16,儿童计划免疫程序(卫生部),出生 BCG/乙肝疫苗1个月 乙肝疫苗 2个月 脊髓灰质炎糖丸3个月 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂4个月 脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂5个月 百白破混合制剂6个月 乙肝疫苗8个月 麻疹减毒活疫苗1、52岁 百白破混合制剂复种4岁 脊髓灰质炎糖丸复种7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种12岁 乙肝疫苗复种,16儿童计划免疫程序(卫生部)出生 BCG/乙肝疫苗,17,儿童预防接种(计划外),乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗 风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗,17儿童预防接种(计划外)乙型脑炎疫
8、苗,18,病史采集 7、传染病接触史,疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过与转归、患儿与该患者的接触方式与时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病。,18病史采集 7、传染病接触史疑为传染性疾病者,应详细了,19,体格检查(一)注意事项,1、与患儿建立良好的关系;2、增加患儿的安全感;可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿的体位;3、检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目;对患儿有刺激的部位最后查,如口腔、咽部、有疼痛的部位等;,19体格检查(一)注意事项1、与患儿建立良好的关系;,20,体格检
9、查(一)注意事项,4、态度与蔼,动作轻柔,双手温暖。注意保暖;照顾年长儿害羞心理与自尊心;5、急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查;6、 防止交叉感染。,20体格检查(一)注意事项4、态度与蔼,动作轻柔,双手温暖,21,体格检查(二)检查方法,1、一般状况营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势与小孩的语言能力等。,21体格检查(二)检查方法1、一般状况营养发育情况、神志,22,2、一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。(1)体温:腋下测温法。口腔测温法,用于神志清
10、楚而且配合的6岁以上小儿。肛门内测温法,1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采纳此方法。耳内测温法:准确、快速。,体格检查(二)检查方法,222、一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头,23,2、一般测量(2)呼吸、脉搏:应在小儿安静时进行。要同时观察呼吸的节律与深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。,体格检查(二)检查方法,232、一般测量体格检查(二)检查方法,24,体格检查,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分),24体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分) 年龄呼吸脉搏呼,25,体格
11、检查(二)检查方法,2、一般测量(3)血压不同年龄不同宽度袖带(应为上臂长度的1/22/3)。严重贫血、水肿及明显低温,可影响观察结果。新生儿:心电监护仪或简易潮红法。小儿血压正常值公式:收缩压(mmHg)=80+(年龄2);舒张压为收缩压的2/3。,25体格检查(二)检查方法2、一般测量(3)血压,26,体格检查(二)检查方法,3、皮肤与皮下组织应在自然光线下;在保暖的前提下(有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等,注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。4、淋巴结大小、数目、活动度、质地、有无粘连与(或)压痛等。,26体格检查(二)检查方法3、皮肤与皮下组织应
12、在自然光,27,体格检查(二)检查方法,5、头部(1)头颅:大小、形状,头围;前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起;枕秃与颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。(2)面部:特别面容、眼距,鼻梁、双耳位置与形状等。(3)眼、耳、鼻:眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛;耳镜检查鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。,27体格检查(二)检查方法5、头部,28,体格检查(二)检查方法,5、头部(4)口腔:口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等,腮腺开口处有无红肿及分泌物,牙齿数目及龋齿数,舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行,观察双侧扁桃体及咽部。,28体格检查(
13、二)检查方法5、头部,29,体格检查(二)检查方法,6、颈部颈部是否软,有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形,颈椎活动情况;甲状腺有无肿大,气管位置;颈静脉充盈及搏动情况,有无颈肌张力增高或弛缓等。,29体格检查(二)检查方法6、颈部,30,体格检查(二)检查方法,7、胸部(1)胸廓:注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、 肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征;胸廓两侧 是否对称,心前区有无隆起,有无桶状胸,肋 间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。,30体格检查(二)检查方法7、胸部,31,体格检查7、胸部,(2)肺:视诊:呼吸频率、节律、呼吸困难与呼吸深浅改变;触诊:在年幼儿可利用啼哭或说话时进行;叩诊:用力要轻或可用
14、直截了当叩诊法;听诊:呈支气管肺泡呼吸音,注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区。,31体格检查7、胸部(2)肺:,32,体格检查7、胸部,(3)心:视诊:心前区隆起、心尖搏动强弱与范围等;触诊:心尖搏动的位置、震颤;叩诊:心界(3岁以内:一般只叩心脏左右界);听诊:安静环境。小儿时期P2A2。学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。,32体格检查7、胸部(3)心:,33,体格检查,各年龄小儿心界,33体格检查各年龄小儿心界年 龄左界右界1岁左乳线外1,34,34,体格检查 8、腹部,视诊:肠型或肠蠕动波,新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症,脐疝大小。触诊:争取小儿的合作;检查者的
15、手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏:肋缘下12cm处;67岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。,3434体格检查 8、腹部 视诊:肠型或肠蠕动波,新生儿应,35,35,体格检查 8、腹部,叩诊:可采纳直截了当叩诊或间接叩诊法,其检查内容与成人相同。听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进,如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,3535体格检查 8、腹部,36,36,体格检查 9、脊柱与四肢,有无畸形、躯干与四肢的比例与佝偻病体征,如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。,3636体格检查 9、脊柱与
16、四肢 有无畸形、躯干与四肢的比,37,37,体格检查10、 会阴、肛门与外生殖器,观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)、肛裂;女孩:有无阴道分泌物、畸形;男孩:有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液与腹股沟疝等。,3737体格检查10、 会阴、肛门与外生殖器 观察有无畸形,38,38,体格检查 11、神经系统,依照病种、病情、年龄等选择必要的检查。(1)一般检查:观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。,3838体格检查 11、神经系统 依照病种、病情、年龄等选,39,39,体格检查 11、神经系统,(2)神经反射:新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其年龄特点,如新生儿与小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出,但跟腱反射亢进,并可出现踝阵挛; 2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性,但一侧阳性,另一侧阴性则有临床意义。,3939体格检查 11、神经系统 (2)神经反射:新生儿期,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,
