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1、儿童哮喘的分级管理,ERJ 1998;12:315-335,哮喘诊断和治疗不足-是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当,(GINA2002),儿童哮喘诊断与治疗,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,哮喘的定义,这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的定义,哮喘发
2、作的危险因素,易患因素特应性性别致病因素室内致敏原室内螨动物过敏原蟑螂过敏原真菌室外致敏原花粉真菌职业致敏,诱发因素呼吸道感染小样出生儿饮食空气污染户外污染户内污染吸烟被动吸烟主动吸烟,黏液腺分泌增加增生,哮喘的病理生理,Barnes PJ,哮喘的长期管理,向病人或家属询问：病人是否有下列情况?喘息反复发作？夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？运动后咳嗽或喘息？暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好转？服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。,哮喘诊断程序,病史,X-Ray，过敏原皮试最大呼气流量及其变异率（PE
3、F）肺功能（FEV1）支气管扩张剂试验（FEV1%）气道反应性测定（PC/PD20-FEV1）血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定诱导痰 Eos 计数抗哮喘的试验性治疗,诊断标准儿童哮喘,（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；,诊断标准儿童哮喘(所有年龄组）,（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘
4、:,支气管舒张实验,（1）速效2受体激动剂溶液或气雾剂（2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）在进行以上任何1种试验后的1530分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性,以下情况应注意,一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采
5、用婴幼儿哮喘的诊断名称。,如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。,以下情况应注意,症状,肺功能受损,气道高反应,气道炎症,气道重建,哮喘发病金字塔,慢性炎症基础上的急性加重,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,激素反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,诊断标准咳嗽变异性哮喘,（1）持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时
6、间抗生素治疗无效,诊断标准咳嗽变异性哮喘,（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）（3）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽,哮喘的分期,为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）及临床缓解期（remission）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上,治疗前哮喘病情严重程度评估,包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿 一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率
7、、程度、肺功能情况进行评估，分为4级,治疗前严重程度评估,治疗期间严重程度分级,当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断,治疗期间严重程度分级,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,治疗原则,1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎 缓解期防止症状加重或反复：抗炎
8、、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理,长期规范化治疗方案,根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在13个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量,长期规范化治疗方案,在各级治疗中，每13个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,长期规范化治疗方案,如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案,LABA,儿童哮喘（5岁）长期治疗方案,儿童哮喘诊断与治疗,儿童哮喘（5岁）长
9、期治疗方案,儿童哮喘（5岁）长期治疗方案,儿童哮喘（5岁）长期治疗方案,儿童哮喘（5岁）长期治疗方案,儿童哮喘（5岁）长期治疗方案,儿童哮喘（5岁）长期治疗方案,儿童哮喘（5岁）长期治疗方案,注 意,以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素,注 意,轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗参照药物吸入装置的应用部分的内容5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液0.51 mg，每日2次,
10、急性发作期治疗处理,哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗（图1）,图1 急性发作的住院治疗,初始评估 病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查）,初始治疗 通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1小时内每20分钟一次 吸氧使血氧饱和度95%无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素 治疗中禁用镇静剂,重新评估体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、其它必要检查,中度发作PEF达预计值或个人最佳值的 6080%体格检查：中度症状，
11、使用辅 助呼吸肌呼吸每60分钟吸入速效2受体激 动剂 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗 13小时,重度发作PEF预计值或个人最佳值的60%体格检查：在休息时出现重度症状，胸部 凹陷 病史：高危病人 在初始治疗后无改善 每隔60 分钟吸入2受体激动剂和抗胆碱能 药物 吸氧 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 静脉给硫酸镁 考虑皮下、肌肉或静脉给 2受体激动剂,疗效良好末次治疗后症状缓解持续 60分钟体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度 95%,12小时内疗效不完全病史：高危病人体格检查：轻至中度 症状 PEF70%血氧饱和度无改善,1小时内疗效差病史：高危病人体格检
12、查：重度症状、嗜睡、意识模糊 PEF 45mmHg PaO260mmHg,回家处理继续吸入2受体激动 剂疗大多数病例可给口服 糖皮质激素教育病人：正确用药 检查活动计划 密切进行随访治疗,收住院吸入2受体激动剂或+抗胆碱能药物静脉给茶碱类药物全身性糖皮质激素吸氧监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度,收重症监护病房吸氧每小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体 激动剂+抗胆碱能药物静脉给茶碱类药物静脉给糖皮质激素考虑皮下、肌肉或静脉 给2受体激动剂考虑气管插管和机械通 气,改 善,无改善,出院如PEF预计值或个人最佳值得60%，维持用口服/吸入型药物,转入重症监护病房如在612小时内无改善
13、,降级治疗,每1-3月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少已达3个月，就可以逐渐降级治疗。,降级治疗,升级治疗,如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该：审核病人用药技术及遵循用药计划的情况和环境控制情况（避免变应原和其他触发因素）,升级治疗,临床缓解期的处理,为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状,临床缓解期的处理,3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少6个月3年或更长4.根据患儿具体情况，
14、包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定,吸入方法,是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。,4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI），或用气流量6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液46岁：除应
15、用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸入器,吸入方法,6岁以上：可应用涡流式吸入器（tuberhaler）、准纳器（diskus）及旋转式吸入器（spinhaler）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入pMDI,吸入方法,吸入通道将药品传输到吸嘴,吸口特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒,储药池，每瓶分别含有50，60，100或200喷剂量,剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量精确,旋转剂量盘使药物进入通道,朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装
16、入,都保的独特设计结构,滑杆,计数器转轮,存有药物的药囊,密封带,空带,主轮,药物输出口,吸嘴,密封带剥离器,准纳器干粉吸入器（50/100，250 g）,吸入激素与长效2激动剂的协同作用,吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量吸入激素可以增加2受体数目，减少2受体下调,哮喘和鼻炎常同时存在,过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案呼吸道过敏
17、性疾病发病机制认识不断更新治疗策略已有所改进,哮喘和鼻炎常同时存在,早期治疗可降低气道高反应性,早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数,早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分,过敏性鼻炎也可引起气道高反应性,气道高反应是哮喘的重要特征之一,早期治疗过敏性鼻炎的临床意义,哮喘的教育和管理,哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。,哮喘管理计划-6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的治疗计划
18、,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,支气管哮喘防治指南 1998年9月儿童哮喘防治常规（试行）1998年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,初诊分级诊断初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,1.教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙伴关系。2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估和监测哮喘的严重程度。3.回避或控制哮喘的触发因素。4.制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。5.制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。6.提供定期随访保健。,通过“哮喘管理计划的六个部分”能有效地控制哮喘,学校教育健康之路,提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识帮助小学哮喘儿童走向健康之路通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘探索一种适合我国国情的能够深入到社区和基层的哮喘管理教育模式建立一持久有关变态反应疾病的学校教育课程,儿童哮喘诊断与治疗,
