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1、冠心病患者的社区随访管理,延庆县医院心内科 祝巾玉,前 言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,冠状动脉粥样硬化型心脏病,冠状动脉粥样硬化,心肌缺血、缺氧、坏死,冠状动脉狭窄、闭塞,冠心病危险因素,年龄,遗传,性别,高血压,糖尿病,高血脂,冠心病危险因素,吸烟,肥胖,缺乏运动,精神紧张,.,不合理膳食,无危险因素,吸烟,吸烟 高脂血症,吸烟 高血压 高脂血症,年
2、龄（岁）,50 52 54 56 58 60 62 64,？,吸烟 酗酒 高血压 糖尿病 脂血症 精神压力,冠心病危险因素,辅助检查,心电图检查,X线检查,同位素检查,运动试验检查,冠脉造影检查,心脏超声检查,冠状动脉造影,冠心病诊断金标准,冠心病治疗目的,预防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危险性。减轻症状和缺血发作，提高生活质量。,冠心病治疗原则,改善冠状动脉供血降低心肌耗氧量控制危险因素,冠心病治疗原则,改变生活方式药物治疗介入治疗冠脉搭桥手术,抗心肌缺血治疗硝酸酯类受体阻滞剂钙拮抗剂抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂抗凝治疗他汀类ACEI/ARB,药物治疗,介入治疗（PTCA）,介
3、入治疗（Stent）,冠脉搭桥手术,冠心病的社区教育,社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？如何控制？3冠心病的主要症状4冠心病的危害5.冠心病的治疗,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,冠心病的社区干预,合理饮食是一切治疗的基础,少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克,合理饮食 控制体重,控制总热量每天主食摄入量：女，4两；男，6
4、两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品多吃蔬菜、水果,戒烟-还您和家人健康,吸烟可明显增加发生心梗的危险使血液中血凝块更易形成产生血压一过性增高使“好”的高密度脂蛋白减少戒烟小巧门扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园做有氧运动或家务,体育锻炼有利于疾病恢复,运动三原则：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七进行锻炼“一”是每天至少锻炼一次“三”是每次要锻炼30分钟以上“五”是每星期要锻炼5次“七”是每次锻炼的心率要达到170年龄,要健身先健心,生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，泰然处之如果心理调
5、节不能缓解，应及早进行药物干预,2、药物治疗/干预,抗血小板治疗受体阻滞剂他汀类 ACEI/ARB硝酸酯制剂 钙通道阻滞剂,冠心病药物治疗,改善预后的药物1、抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片：75-150mg/d 氯吡格雷：75mg/d2、受体阻滞剂,冠心病药物治疗,3、调脂治疗：首选他汀类药物 LDL-C目标值2.60mmol/l(100mg/dl),主要机制是降低LDL-C水平，另外还具有改善内皮功能、抑制炎症、稳定及消退斑块等非调脂作用。主要副作用是肝损伤和横纹肌溶解症。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。,冠心病药物治疗,4、血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEI）,
6、冠心病药物治疗,减轻症状、改善缺血的药物1、受体阻滞剂2、硝酸酯类：,冠心病药物治疗,减轻症状、改善缺血的药物3、钙拮抗剂,冠心病治疗的ABCDE,牢记以下5条基本措施A.长期服用阿司匹林B.应用受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.健康教育与体育锻炼,制定干预计划的原则,个体化原则药物与非药物结合的原则,结合患者实际和个人意愿相结合的原则初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）,（出院后）冠心病人的社区康复,一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访二、心功能的康复出院后首先由全科医师进
7、行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类活动，但应尽量避免比赛。冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定。,患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强度。患者在运动中止后即刻数脉搏10秒钟，乘以6为一分钟心率。患者的心率应于运动停止710分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量过大。一般开始参加运动时为1020分钟，可逐渐延长至3045分钟。
8、健康情况差的心脏病人每次运动35分钟也有益处。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替进行一般在出院后3个月左右参加此种康复，每3至6个月进行一次运动试验和医学评定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。,三、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,心梗病人出院后社区管理路径,稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性
9、治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；,冠心病患者的随访与管理,PCI患者的随访与管理,冠脉旁路移植术后患者的随访与管理,冠心病患者随访登记表1、患者编号:2、登记时间:_年_月_日3、姓名:年龄:性别:4、冠心病类型:1=心绞痛 2=经皮介入治疗 3=冠脉旁路移植术5、首次诊断冠心病的时间:_年_月6、经皮介入治疗时间:_年_月 0=未支架7、冠脉旁路移植术时间:_年_月 0=未搭桥8、危险因素和疾病伴随情况 1=高血压 2=血脂异常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早发心血管家族史 6=肾病 7=脑卒中,患
10、者基本信息 档案号：患者信息姓名：_ 性别：男女 年龄：_ 住院号_电话：_ 住址：_出生日期：_ 住院时间：_既往病史既往心肌梗死病史：否是 心肌梗死部位：前壁后壁下壁侧壁右室不详心肌梗死类型：ST段抬高 非ST段抬高心绞痛：否是并发症情况 糖尿病：否是 糖尿病病史：年选择治疗方式：饮食控制 口服降糖药 注射胰岛素高血压病：否 是 病史：年高脂血症：否 是 病史：年冠心病家族史：否 是 病史：年既往脑血管病史：否 是 病史：年 后遗症：既往外周血管病史：否 是 病史：年吸烟史：否 是 吸烟史：年 已戒烟 其它重要病史：否 是 疾病名称：病史：年临床诊断,四、本次住院介入治疗情况 档案号：手术
11、日期年月日择期急诊（发病后小时）支架名称尺寸支架名称尺寸支架名称尺寸冠脉造影结果：五、本次住院主要检查结果肝功：谷丙转氨酶ALT_U/L(0-41)谷草转氨酶AST_U/L(0-37)肾功：尿素UREA_mmol/l(1.7-8.3)二氧化碳_mmol/l(23-31)肌酐CREA_umol/l(53-110)尿酸UA_umol/l(142-416)血脂：甘油三酯_mmol/l(0-1.72)胆固醇_mmol/l(0-5.17)高密度脂蛋白_mmol/l(0.77-2.25)低密度脂蛋白_mmol/l(0-3.52)超声心动左室：舒末内径，收末内径。射血分数瓣膜情况：其它相关数值：六、本次出院带药：七、随诊计划八、随诊记录,谢 谢!,
