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1、与冠脉介入治疗相关的肾损害,北京大学人民医院肾内科 王梅,前言,近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升近20年来全球CT检查增加了大约800，而CT设备市场正以每年10的速度递增介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等 J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6,造影剂肾病（Contrast induced nephropathy,CIN),1954年首次报道 1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿Bartels E et al.Acta Med Scand.
2、1954;150(4):297-302,使用造影剂的适应证越来越多+有CIN危险因素的病例数越来越多=CIN 医疗卫生资源的负担越来越重,CIN定义,用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高25%或者 绝对值升高0.5 mg/dL(44.2 mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005用对比剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常 Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389,CIN的发生率-与CT相关,进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21%,CIN的发生
3、率-与PCI相关,CIN的病生理机制,CIN的危险因素,eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病,.,McCullough P,et al.Am J Cardiol.2006;98(Suppl S1):2-4.,CIN与基础肾功能及糖尿病的关系,CIN的危险因素,脱水充血性心力衰竭年龄大于70岁合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非类固醇类抗炎药、两性霉素 B 等,CIN的危险因素,许多研究显示72小时内重复注射则CIN的发生率升高与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受100-140 mL的CM时CIN发生率最低超过100mL,CM用量增多，
4、CIN危险性升高 Morcos et al.1999;Taliercio et al.1986；Taliercio et al.1986；McCullough et al.1997;Freeman et al.2002；Manske et al.1990,预防CIN的循证医学资料,肯定有效低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗造影剂可减低肾毒性）一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造影剂可减低肾毒性 Radiology，1993，188:171-178,很可能有效,非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂）,一项随机对照试验证明，在糖尿病患者中，非离子型等渗造影剂（
5、碘克沙醇）相对于非离子型低渗造影剂（欧乃派克）可以减少造影剂肾病的发生 Aspelin P et al.N Engl J Med 2003;348:491-9,等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析 JACC 2006,共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)(碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789)的比较结果碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001)特别是对于有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿
6、病的的患者（p=0.003）,近期的争议,是否等渗造影剂优于 低渗造影剂？,动脉注射等渗和低渗CM的RCT研究,Iohexol:碘海醇 iopamidol:碘帕醇,应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生CIN的比较,碘帕醇 monomer Nonionic 320 796 7.5,很可能有效,补液一项在行选择性心脏导管检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后48小时不限制饮水的水化方法相比，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生另一项随机对照试验显示，相对于0.45%的氯化钠溶液，使用0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。并且其中三个亚组人群（包括女性、
7、糖尿病以及造影剂使用剂量超过250mL的患者）受益更明显一项随机对照试验对住院病人和非住院病人水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确,水化的方法,应用等张的晶体液1.01.5 mL/kg/h 在造影前312小时给予并持续到造影后624 小时能够减少危险人群发生CIN的概率 2006年CIN专家共识 Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177,很可能有效,N-乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂）多项系统综述发现在发生造影剂肾病的高危人群中，相对于单独水化，N-乙酰半胱氨酸加水化可以减少造影剂肾病的发生一项更进一步的小规模随机对照试验发现，在预防造影剂肾病的方面，两倍剂量的
8、N-乙酰半胱氨酸相对于单倍剂量更加有效，特别是那些使用较大剂量非离子低渗造影剂的患者受益更大,预防性肾脏替代治疗（血液滤过/透析）一项单中心随机对照试验的研究对象是具有基础肾功能不全并行冠状动脉介入手术的患者，研究发现在院内生存率及1年生存率方面，低剂量血液滤过要优于单独盐水水化但是该研究有很多局限性。另外血液滤过是有创性、价格昂贵的治疗，可能会导致严重的临床并发症如低血压,IHD预防肾功能不全患者CIN的研究,CVVH预防肾功能不全患者CIN的研究,结论,透析能够有效的清除造影剂，对于Ccr30ml/min的病人可能预防CIN,尽管缺乏与单独水化比较更好的结果CVVH已被证明可以显著减少心脏
9、病伴严重肾功能不全病人CIN的发病率建议透析病人应用造影剂后给予透析治疗，特别是伴有心衰者，避免肺水肿、渗透/电解质失衡等不良事件,我们所面临的问题,对CIN没有引起足够的重视对需要使用造影剂的病人没有进行相关的评价没能按照指南的建议，对高危人群采取有循证医学证据的预防措施没能对使用造影剂的病人进行追踪随访,对肾功能的评价指标,血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标血清肌酐的生成与肌肉容积有关肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响CKD患者肾外组织对肌酐的清除增加临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值 K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素
10、分层的临床实践指南,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min),MDRD估计 GFR(mL/min/1.73 m2)186 x SCr-1.154 x 年龄-0.203 x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人),（140-年龄)x 体重(kg)72 x SCr(mg/dL),x 0.85(如果是女性),K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,CIN对预后的影响,预后指标 有CIN没有CINP 值住院死亡（%）4.7 0.9 0.0003住院心脏原因死亡（%）2.4 0.7 0.07住
11、院其他原因死亡（%）2.4 0.2 0.004住院时间（天）9.6 7.24.9 6.4 0.0001住ICU时间（天）2.3 4.40.6 1.8 0.0001血液透析（%）12 0 0.00011年死亡率（%）32.3 13.9 0.0001分析了从1994年-1999年行冠脉介入的住院病人的转归CIN=239,非CIN=504 J Am Coll Cardiol.2002;39:2A,CIN对长期预后的影响,胆固醇结晶栓塞,随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病明显增加，随着医学技术的发展，特别是有创性检查和介入性技术的广泛应用，胆固醇结晶引起的多发栓塞性疾病日益增多，称之为胆固醇结晶栓塞
12、综合征肾脏受累是该综合征的重要组成部分，已成为老年人缺血性肾脏病的重要原因之一,胆固醇结晶栓塞病因,见于主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插管、经皮冠状动脉或肾动脉成型术、主动脉内气囊压迫、心肺复苏术等与导管操作时加重或损伤了动脉内粥样硬化病变并导致粥样斑块脱落而栓塞肾脏、皮肤和其它脏器Scolari对19891999年52名有肾脏受累的CCE患者研究显示：自发CCE占21%左右，血管造影引起者占50%（6名行支架置入术），抗凝治疗与外科手术占29%Am J Kid Dis 2000;36:1089-1109,胆固醇结晶栓塞的肾脏表现,无法解释的肾功能衰竭合并近期发生的高血压或高血压恶化还可表
13、现为蛋白尿甚至肾病综合征,胆固醇结晶栓塞的肾外表现,下肢、臀部或腹部的网状青斑脚趾皮肤的兰紫色斑点，又称“兰趾综合征”,胆固醇结晶栓塞的肾外表现,胃或十二指肠溃疡；肠缺血、梗死或穿孔肠出血、狭窄或梗阻胰腺炎或胆囊炎眼底视网膜血管的病变，可表现为一过性黑朦等神经系统表现低烧、体重下降、肌肉疼痛及头痛等,胆固醇结晶栓塞的预防与治疗,无肯定的有效治疗 有报道他汀类降脂药物可能有助于控制病情进展、稳定肾功能避免或停止使用抗凝剂:其可能妨碍破溃的动脉粥样硬化处形成血栓而促使胆固醇结晶脱落 近期有研究表明；PCI过程中应用远端保护装置可使患者发生胆固醇结晶栓塞的风险降低 严格控制高血压肾衰竭可应用透析疗法,结语,随着医学技术的发展，我们在应用某一诊断治疗技术时，既要考虑它的诊断、治疗价值，也不能忽视它可能产生的副作用，对每一个病人进行益处和风险的全面评估应该按照循证医学的观点及其规范化流程对接受造影剂的介入治疗患者采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少并发症的发生 医务工作者的目标,
