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1、分娩镇痛管理的挑战与解决方案,2009-2011两年期间研究近20000产妇的结果（美国分娩镇痛中国行团队）,硬膜外分娩镇痛率：从0%增加到59%剖宫产率：从47%下降到30%会阴侧切率：从73%下降到25%新生儿阿氏评分表明胎儿宫内环境变好新生儿一周内死亡率下降,新观点,分娩镇痛时机选择只要产妇疼痛开始就应该 进行镇痛分娩镇痛在第二产程3小时不定为第二产程 延长,分娩镇痛开始时间,宫口开1+cm进入产房后开始潜伏期开始分娩镇痛占90%第二产程（宫口开10cm）不停药占80%,分娩镇痛改剖宫产的原因,胎儿窘迫：3.59%枕后位：1.39%产间发热：1.24%枕横位：0.95%宫缩乏力：0.88
2、%其它：(高血压、前不均倾、脐带脱垂、高直后位、社会因素）各占0.07%,分娩镇痛管理流程,分娩镇痛前评估分娩镇痛的准备分娩镇痛的操作分娩镇痛的管理,住院前流程,麻醉医师授课,胎儿大学宣教,胎儿大学宣教,孕期检查,建大卡,怀孕了,临近预产期,预产期,麻醉门诊咨询评估,分娩镇痛,一、评估方式,麻醉门诊：检查、评估病房或产房：访视、评估,评估内容,病史：既往疾病、麻醉手术、药物过敏、合并其他疾病等情况检查：基本生命体征（BP、P、R、SpO2），双下肢、穿刺部位、脊柱椎间隙等情况实验室：血常规、凝血功能无异常,住院后,住院后,产科异常明显难产因素,剖宫产,剖宫产流程,病房待产,规律宫缩宫口开,入产
3、房待产,阴道试产流程,血常规凝血功能检查,无产科异常明显难产因素,二、准备路径,进入产房 产科医师评估能否自然分娩 助产士与麻醉医师联系 产妇申请无痛,入产房后,胎心监护,胎心异常新的难产因素,剖宫产,助产士联系麻醉医师,签署知情同意书,胎心正常无难产因素,分娩镇痛操作,等待分娩,复查病史检查报告,镇痛前准备,病人心理和生理状态的准备专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能监测及麻醉机等设备准备药品及消毒穿刺用品严格执行药品查对制度开放静脉输液通道,进入路径的标准,血小板计数及凝血功能无异常无穿刺部位感染无严重妊娠并发症无胎位异常,操作前路径,核对病人的身份再次进行可行性评估开放
4、静脉通道监测（BP、P、ECG、SpO2)麻醉护士或助产士协助摆体位并观察,三、操作中路径,选择穿刺间隙L2-3或L3-4穿刺成功注入1.5%盐酸利多卡因3ml观察无异常情况注入首剂量镇痛药连接硬膜外镇痛泵，持续镇痛,影响子宫收缩 胎心率变化,并发症的处理,处理：积极使用催产素，降低局麻药的浓度，积极的产程管理,处理：排除平面高、全脊麻等低血压，左侧卧位，吸氧，静注麻黄碱5-10mg，暂停催产素减缓宫缩,待产过程中,等待分娩,满意的镇痛安全的镇痛,宫口逐渐开大,宫口开全,顺利分娩,麻醉医师调整镇痛用药,等待分娩,满意的镇痛安全的镇痛,宫口逐渐开大,宫口开全,顺利分娩,紧急剖宫产,麻醉护士协助观
5、察病人生命体征,产科医师助产士协助,胎心异常等难产因素,镇痛药液,配置：罗哌卡因0.08%-0.15%或布比卡因0.0625%-0.125%芬太尼1-2ug/ml 或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，首剂量8-10ml持续量（泵注）：6-8ml/h自控量：5-8ml/30min,给药方法,间断给药持续泵注,规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果,何亮亮 徐世琴 汪福洲等，中华麻醉学杂志，2009.29(11)1050-1052,表1-两组使用PCA产妇数量的比较例（%）,表2-两组麻醉药物用量的比较（xs）,结论,镇痛效果与持续用药相同硬膜外规律间断注射给药可减少PCE
6、A的次数及药物用量对产妇、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响,四、分娩镇痛管理,产科医师,麻醉医师,助产士,麻醉医师,专人操作及管理持续镇痛VAS评分3分运动神经阻滞评分填写分娩镇痛记录单,助产士,操作完毕产妇侧卧或半坐位、吸氧监测产妇BP、P、SpO2、宫缩、胎心观察产妇调整宫缩异常情况报告麻醉或产科医师有条件增加导乐陪伴分娩,麻醉护士,协助麻醉医师完成操作配置镇痛泵巡视观察产妇生命体征、镇痛评分等情况镇痛药管理登记发放物品、药品的补充、设备的清洁保养登记、收费,分娩结果,分娩结束,拔出硬膜外导管,离开产房,产后休养,麻醉后随访（病房、门诊）,出院,观察2小时,分娩镇痛效果不佳怎么办？
7、,查明原因增加局麻药浓度改变镇痛方案,瑞芬太尼静脉分娩镇痛对母婴的影响,60例足月妊娠潜伏期产妇（每组20例）A组-Rem分娩镇痛和导乐陪伴B组-Rem分娩镇痛C组-导乐陪伴,结果,A组及C组第一、二产程均短于B组（P0.05）均在正常范围三组产妇的分娩方式及催产素使用率的差异无统计学意义（P0.05）,注意！,尽管瑞芬太尼静脉全程分娩镇痛联合导乐 陪伴有诸多优点，仍应警惕瑞芬太尼的呼吸抑制作用，镇痛管理过程中需加强监测，保障母婴安全。,镇痛后随访,产妇满意度有无相关并发症,分娩镇痛-是优生医学发展的需要，是人类社会文明的进步。减轻产妇的痛苦，提高围产期分娩质量，是我们麻醉医师的责任。,在我们麻醉医师的共同努力下，一定能够让产妇无痛苦的享受分娩得子的快乐，提高优生医学的质量。,谢 谢！,
