《动脉血气分析的临床应用博兴二院牛永青.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉血气分析的临床应用博兴二院牛永青.ppt（59页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、动脉血气分析的临床应用牛永青,大纲,一、血气分析的概念二、血气分析的临床用途二、标本的制备三、血气分析结果的判读,美国雅培手掌血气分析仪及测试片,掌式血气仪,台式血气仪,一、血气分析的概念,血液气体分析是用微电极等电子技术快速测定血液中的氧分压、二氧化碳分压和pH值判断呼吸功能（通气和换气功能）和体液酸碱平衡辅助诊断和指导治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及危重病抢救等,O2 CO2 酸碱平衡,动脉血气反映两个重要器官的功能状态,肺,肾,pH，氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量,pH，碳酸氢根离子,二、临床主要应用范围,疾病的诊断与鉴别呼吸功能（通气及换气）的评估缺氧原因的分析酸碱平衡的判断呼吸
2、机参数调整的重要依据危重病人的监护手术适应症：全肺切除：PaO260mmHg PaCO245mmHg 心导管、体外循环、科研等。特点：简便、快速、结果可靠临床意义：协助诊断、评估病情、指导治疗,人体能耐受的酸碱范围,血气分析过程,三、血气标本采集及测定的注意事项,安静状态。化验单上注明吸氧浓度，机械通气参数等。部位：桡动脉、肱动脉、股动脉。肝素防凝：配制：125U/ml，将肝素抗凝液与针管壁充分接触，排净针管内药液及气泡。抽血1ml,隔绝空气，混匀。密封送检，立即测定，室温45mmHg-A；PaO2+PaCO2 140mmHg。H-H公式验证。,【注】Henderson-Hassclbalch
3、 方程式（H-H方程式）,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-pH=pKa+logHCO3-/aPaCO2 pKa=6.1=0.03mmol/mgL 简化公式：H+=24x(PaCO2)/HCO3-,采血方法,【部位】取血要选择浅表、易于触及体表侧支循环较多的动脉，如桡动脉、肱动脉或股动脉，以桡动脉较好。采血时禁止使用加压绷带，否则将影响结果的准确性。【方法】定位消毒穿刺：触及病人动脉搏动明显处，左手食指、中指分别固定上、下两端，持注摄器的右手将针头顶在动脉搏动最明显处，感觉针头随若动脉搏动而上下起伏后垂直进针，见回血后固定并抽吸，用血量约1ml，抽血后用橡皮塞封堵针头。推荐将注射器在掌
4、心搓动1分钟，充分混匀血液以防凝。【止血】穿刺结束，立即无菌纱布或棉签压迫穿刺部位至少5分钟。有血凝障碍要压迫20分钟。,针管抗凝,用注射器抽取125U/ml肝素钠0.5ml，抽吸针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。,吸氧,吸氧者如病情允许可停止吸氧30分钟后采血送检，否则应标记给氧方式、浓度与流量,时间,采血后应立即密闭针头送检，在尽可能短的时间内测定，测定时要充分混匀并排除针头部分血液，如需存放，应置于4冰箱内，放置时间不超过2h；室温不超过30分钟。存放时间过长，对检验结果会造成pH下降、PO 2 下降、PCO 2 上升。,四、动脉血气结果的分析,血气
5、监测的指标,PHPaO2PaCO2 HCO3-,（一）氧 的 分 析,主要指标PO2；SaO2；P(A-a)O2；PO2/FiO2,PaO2：物理溶解氧,定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg）随年龄增长而逐渐下降，老年人参考值：60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 诊断I型呼吸衰竭的指标,(1000.33年龄 5)mmHg,PaO2临床意义（1）,PaO2：高浓度氧机械通气PaO2：通气功能或换气功能障碍；通气血流比值失调、肺内动静脉分流；心功能障碍、右左分流。,PaO2临床意义（2）,轻度低氧血症：60mmHg 80mmHg
6、或低于年龄预计值可不氧疗 中度低氧血症：40mmHg60mmHg氧疗绝对适应证重度低氧血症：20mmHg40mmHg加强氧疗,PaO2临床意义（3）,60mmHg 呼吸衰竭；40mmHg 乳酸产量 45mmHg 机械通气指征,SaO2：化学结合氧,Hb+O2 HbO2 1g Hb结合氧1.34ml。SaO2:是指血液中氧与Hb结合的程度，是HbO2占全部Hb的百分比值。SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100 正常值:9598%,PO2与SaO2的关系,PO2与SaO2均为缺氧的检测指标，二者呈正比关系。但前者反应了血液中物理溶解氧的水平，更能灵敏反应机体缺氧的状况。二者的关系可以用氧解离
7、曲线表示。氧 物理溶解氧(PO2)化学结合氧（SaO2）,氧离曲线各段的特点及生理意义：,mmHg,P50=26.6mmHg,ODC,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳分压,氢离子浓度,血氧饱和度,（HbO2%）,血氧分压（PO2）,血红蛋白氧解离曲线,P50意义:反映血液输氧能力、Hb与O2的亲和力 P50 增加，氧离曲线右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧与Hb亲和力降低，HbO2易释放氧。降低，则反之。,ODC,PaO2/FiO2,氧合指数：正常：300mmHg ALI：300m
8、mHgARDS：200mmHg,公式：P（A-a）O2=（PB 47)x FiO2-PaCO2/R-PaO2*参考值：吸入空气时（FiO2=21%):1520mmHg 随年龄增长而上升,一般 30mmHg 年龄参考公式：PA-aDO2=2.5+（0.21年龄)mmHg,肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2,肺泡动脉氧分压差的临床意义,意义:（1)判断肺换气功能(静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）（2）判断低氧血症的原因：a）显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张、肺栓塞、ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考
9、虑CNS或N、M病变所致通气不足 d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧（3）心肺复苏时，反映预后的重要指标：显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,病例举例一,1.一青年服镇静剂过量送来急诊。呼吸空气时：PaO2 65mmHg,PCO260mmHg。问：低氧血症的原因？,病例一：,PAO2（76047）0.211.256075mmHgP（A-a）O 2 756510mmHg(正常范围)推论：P（A-a）O 2正常，PCO2，PaO2，低氧血症缘于通气不足.,病例一：,第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）条件下监护显示SaO2 94%，查血气示PaO2 90m
10、mHg，PCO250mmHg问：病情改善否？,病例一：,PAO2（76047）0.301.2550150mmHgPA-aO21509060mmHg推论：PA-aO2显著增大，表明患者出现换气障碍，提示发生肺部并发症，病情加重。行床旁X线示右下肺不张，给予加强抗感染治疗后病情康复。,病例举例二,1.55岁男性患者，胃癌病史1年。因急性呼吸困难入院。查体：喘息貌，皮肤轻度发绀，双肺呼吸音清，无罗音，HR112次/分，心音稍钝。胸片正常。血气分析（未吸氧）:PaO2 45mmHg，PCO228mmHg。给予4L/min氧疗2小时后病情无改善，复查血气：PaO2 50mmHg。问：尝试分析诱发呼吸困难
11、的病因。,病例二,PAO2（76047）0.211.2528115mmHgP（A-a）O 2 1154570mmHg(显著增高)答：P（A-a）O 2 伴 PCO2，经氧疗后PaO2无明显改善，提示低氧血症缘于换气障碍，高度怀疑肺栓塞可能。经D二聚体及肺动脉CTA检查确诊，给予静脉溶栓治疗后病情缓解。,（二）二氧化碳的分析,二氧化碳运输,（1）物理溶解CO2 溶解系数：0.03mmol/mmHgL(2)化学结合CO2：HCO3-氨基甲酰血红蛋白：HHbCO2 极少量的H2CO3，,PCO2：物理溶解CO2,物理溶解于动脉血中的CO2所产生的张力 正常值：3545mmHg 平均值:40mmHg,
12、PaCO2临床意义,（1）判断肺泡通气量是否正常：正常：肺泡通气量正常PaCO2:通气过度PaCO2:通气不足（2)型呼衰标准：50mmHg(3)肺性脑病：6570mmHg（4）呼吸机指征：80mmHg（5）酸碱失衡的判断,（三）酸碱平衡的分析,指标,PH；PCO2；HCO3-；AG。,病例举例三,患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=16，PO2=106，SaO296%，PH=7.19，BG=324mg/dl（约18）。尿PH=4.7。请问：（1）该血气结果数据准确吗？（2）患者是否存在
13、酸/碱中毒？（3）原发酸碱失衡是呼吸性的还是代谢性的？（4）其代偿是否在合理的范围？（5）患者还存在其他类型的酸碱紊乱么（单纯/混合）？（6）发生酸碱失衡的原因可能是什么？,酸碱失衡判断要领,一、目的：验证结果正确性 第一步：判断结果准确性H-H公式。二、目的：把四种酸碱失衡初步定为一种。第二步：判断酸与碱PH值。第三步：判断原发酸碱呼或代CO2。三、目的：确定其它酸碱失衡 第四步：判断代偿反应得当否代偿公式。四、目的：分析所有酸碱失衡及原因 第五步：评价阴离子间隙（AG）。第六步：如果AG增高，评估与HCO3-降低关系-公式 第七步：分析酸碱病因是什么病史+尿检。,第一步：检查结果的准确性,
14、1.常压环境下，PaO2 45mmHg-A；PaO2+PaCO2 140mmHg。2.根据Henderseon-Hasselbalch公式评估血气数值的内在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的。,病例三分析第一步：,【1】H+=24x(PaCO2)/HCO3-24166=64；【2】PCO2+PO2=106+16=122140根据【1】、【2】的结果分析，患者的各血气结果是一致的。,第二步：依据pH 定酸碱,正常值：7.357.45正常人代偿性酸碱失衡混合性酸碱失衡（7.35-7.40）：酸血症可能（7.40-7.45）:碱血症可能PH
15、改变的方向通常是原发改变，受呼吸、代谢共同影响,注意：PH正常不一定没有酸碱失衡,pH值正常有3种情况 HCO3和H2CO3数值均正常范围内。HCO3/H2CO3 HCO3/H2CO3 不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调pH可能是HCO3/H2CO3引起 pH可能是HCO3/H2CO3引起 单看pH值无法区别呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调，需要核对PaCO2、HCO3-和阴离子间隙。,病例三分析第二步,pH=7.19 7.35，推论：一定有酸中毒；可能是代酸，也有可能是呼酸。,第三步确定原发失衡呼吸或代谢-PCO2,依据pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系协助判断原发酸碱改变在原发呼吸障
16、碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系,病例三分析第三步原发失衡是呼吸性的还是代谢性的？,PaCO2=1635 PaCO2 推论：该病人一定存在代谢性酸中毒。,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿预计代偿公式,通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,病例三分析第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？,预计代偿值PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2=(1.5 x 6)+8 2=17 2预计PaCO2
17、=17 2实际PaCO2=16，实测值在预计值范围内，说明该患者代偿反应适当，是原发性代谢性酸中毒。推论：1.存在单纯性代酸 2.代酸被完全代偿 3.无其它酸碱失衡,第五步评价阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=Na+-(Cl-HCO3-)=12 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）。如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA
18、,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙=测定OSM(2 x Na+血糖/18 BUN/2.8)OSM间隙应当 10。,病例三分析第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,计算公式AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2实际AG=130-94-6=30推论：所以该患者是高AG的代酸。注高血糖可致假性血钠降低，所以应进行修正：Na+=0.016(血糖-100)+实测Na+修正Na+=0.016(324-100)+128=130,第六步如果AG升高，评价AG升高与 HCO3-降低的关系（-公式）,计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变。（HCO3-）的比值：AG/HC
19、O3-如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果 AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。,病例三分析第六步,计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变（HCO3-）的比值：AG=30-12=18，HCO3-=24-6=18 AG/HCO3-=18/18=1推论：AG/HCO3-比值在12之间，存在单纯性代酸；无其它酸碱紊乱。,该患者系AG增高型代酸，尿常规显示PH值呈明显酸化，与酸中毒的尿液改变一致。酸中毒的病因有很多，但患者无外源性毒物摄入史，故可排除外源性毒物中毒。结合患者年龄特征、有糖尿病史伴血糖升高、无缺氧、病前存在感染诱因等已知条件分析，糖尿病酮症酸中毒的可能性最大。查血尿酮体确诊。,病例分析第七步：鉴别分析病因,谢谢!,
