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1、现 代 安 全 生 产 管 理,山东大学管理学院 曲斌Tel：0531-85177198,安全生产发展历程安全生产方针、体制、目标与思路措施安全管理理论安全生产管理安全标准化管理职业健康安全管理体系,一、安全生产发展历程,1.国外安全生产发展历程工业革命前，生产力和自然科学都处于自然和发散发展的状态，人类对自身的安全问题还未能自觉去认识和主动采取安全技术措施。在生产活动的初期，生产主要是以个体或作坊进行的手工业劳动，仅需一些简单的安全防护方法和技术。,工业革命后，蒸气机的发明和广泛使用使生产力得到很大的发展。蒸汽动力、机械能、热能、化学能、原子能等取代人力、畜力，成为人们使用的主要能量。生产中
2、使用大型动力机械和能源，锅炉爆炸、矿山爆炸、片帮、透水、冒顶、燃煤的有害气体等相继出现，工业生产中的安全问题突出起来，用电作为动力的机械，运转速度快，容易发生事故；汽车导致交通事故；采矿业发展导致矿业灾害事故等。,机器使生产率空前提高，但同时也大大地增加了伤害的可能，加之资本家残酷剥削工人，致使工人的劳动条件十分恶劣，伤亡事故频繁发生，这就迫使工人起来反抗。根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时死亡率达到150200人。根据美国宾西法尼钢铁公司的资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤害。
3、资本家出于自身的利益，被迫地也要考虑安全问题，人们对一些局部人为危害问题深入认识并采取专门的安全技术措施。如在机器上安装防护装置，要求研究防止事故和职业危害的方法等。促使了安全科学和技术的发展。例如19世纪英国化学家戴维发明了著名的矿坑安全灯。,美国:工业发展初期，政府不考虑工伤事故和职业危害，劳工运动强调生存、职业和经济问题；1850年后，工业生产规模、影响、作用迅速增大；事故越来越严重；立法、经济手段来解决；埃里斯.汉密尔顿博士（Dr.Alice）研究铅中毒受到国家重视，开始将安全问题视为一个科学技术性问题；1913年，政府支持、工业部门创办国家安全委员会（NSC:National Saf
4、ety Council）重点集中工业安全上，事故预防研究、“安全第一”教育活动。,二战期间及以后，由于形成军事工业、航空工业，特别是原子能和航天技术等复杂的大生产系统和机器系统，局部的安全认识和单一的安全技术措施已无法解决其安全问题，因此需系统地认识安全。,在社会化大生产的发展过程中，不断地增加了新的危害和危险，伤亡事故日益增多，职业危害也日益严重。而生产规模越大、技术越新，一旦发生事故，其危害也就越大。,众所周知，1984年12月3日，在印度发生了一起震惊世界的大惨案，这就是美国联合碳化物公司在印度博帕尔市的农药厂所发生的毒气泄漏事件。45t剧毒物质甲基异氰酯使3500多人丧生，20万人受到
5、不同程度的伤害，空气、水等被严重污染，给人们造成了难以估量的损失。1986年1月28日，美国航天飞机挑战号在起飞73秒后由于机械事故不幸爆炸，7名宇航员遇难。1986年4月26日，前苏联基辅的切尔诺贝尔利核电站第4号反应堆爆炸起火，大量放射性物质外溢，造成7人死亡，35人重伤，229人受到严重的核辐射。,20世纪40年代起，各国开始在生产中从人和设备两方面加强企业的安全管理。到了70年代，世界各国普遍掀起了安全立法的高潮，设立了相应的执法机构和研究机构，加大了安全卫生教育的力度，包括在高等院校设立安全类专业、开设安全类课程，并通过各类组织对各类人员进行形式多样的培训，重视安全技术开发工作，提出
6、了一系列的有关安全分析、危险评价和风险管理的理论和方法，使得安全管理水平有了较大的提高，促进了这些国家的安全工作的飞速发展。90年代以来，国际上又进一步提出了“可持续发展”的口号，人们认识到了安全问题与可持续发展间的辩证关系，提出了职业安全卫生管理体系的基本概念和实施方法，使安全管理工作走向了标准化和现代化。,随着现代科技特别是高科技的发展，必须更深入地采取动态的安全系统工程技术措施进行安全系统认识。,安全科学技术发展阶段,2 我国安全生产发展历程,我国安全生产分三个时期：（1）安全生产方针和管理体制初创时期（19491965）（2）受“文革”冲击时期（19661977）（3）恢复和创新发展时
7、期（1978年至今）,（1）第一时期:初创1949年11月召开的第一次全国煤矿工作会议提出“煤矿生产，安全第一”。1952年第二次全国劳动保护工作会议明确要坚持“安全第一”方针和“管生产必须管安全”的原则。“大跃进”时期片面追求高经济指标，导致事故上升。1960年5月8日山西大同老白洞煤矿瓦斯爆炸事故，死亡684人，为建国以来最严重的矿难。1963年国务院颁布了关于加强企业生产中安全工作的几项规定，恢复重建安全生产秩序，事故明显下降。,（2）第二时期：冲击“文革”期间，安全生产和劳动保护被抨击为“资产阶级活命哲学”，企业管理受到严重冲击，导致事故频发。1975年9月成立国家劳动总局，内设劳动保
8、护局、锅炉压力容器安全监察局等安全工作机构。,（3）第三时期：发展恢复和整顿提高阶段(1978-1991)。确立了“安全第一，预防为主”的方针，出台实施了矿山安全监察条例和职工伤亡事故报告和处理规定等法规。成立全国安全生产委员会。,适应建立社会主义市场经济体制阶段（1992-2002）。1993年国务院决定实行“企业负责、行业管理、国家监察、群众监督”的安全生产管理体制。相继颁布了矿山安全法、劳动法等多项法规。2002年11月出台了安全生产法,创新发展阶段（2003年以来）2003年国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）成为国务院直属机构；2004年国务院作出关于进一步加强安全生产工作的
9、决定；2005年初，国家安全生产监督管理局升格为总局；2006年初，成立了国家安全生产应急救援指挥中心。,事故死亡人数连年上升的势头得到遏制,二、安全生产方针、体制、目标与思路措施,1.安全生产方针2002年安全生产法规定安全生产管理坚持“安全第一，预防为主”的方针。十三届五中全会中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议把安全生产方针发展和完善为 安全第一，预防为主，综合治理,“安全第一”是指在生产劳动过程中，安全始终是第一位的，是头等大事，生产必须安全，安全才能促进生产，抓生产首先必须抓安全。“预防为主”是指实现安全生产的最有效措施是对事故积极预防、主动预防，在每一项生产中对
10、首先要考虑安全因素，经常查隐患、找问题、堵漏洞、防微杜渐、防患于未然，自觉形成一套预防事故、保证安全的制度，把事故隐患消灭在萌芽状态。“综合治理”是保证安全的具体方式和措施，通过法律的、经济的、行政的、教育的等多种形式和手段进行综合治理。,2.安全生产管理体制,20世纪八、九十年代实行“企业负责，行业管理，国家监察，群众监督”的管理体制。我国现行的安全管理体制是“政府统一领导，部门依法监督，企业全面负责，社会监督支持”。,“政府统一领导”是指安全生产工作必须在国务院和地方各级人民政府的领导下，依据国家关于安全生产的法律法规，做统一要求。“部门依法监管”是指安全生产监管部门和相关部门，要依法履行
11、综合监督管理和某个方面的监督管理职责。“企业全面负责”是指企业主要负责人对企业安全生产全面负责。“社会监督支持”是指发挥全社会各方面的作用，包括各个层次、各种方式的监督，既有行政手段又有法律手段、社会舆论、社会举报等方面的监督。,“两个主体”和“两个负责制”。政府是安全生产的监管主体，各级政府安全生产守土有责，为官一任必须确保一方平安；企业是安全生产的责任主体，各类企业必须接受政府的依法监管、行业有效指导和社会广泛监督，依法依规搞好安全生产，切实保障从业人员的安全和健康。安全生产工作必须落实政府行政首长负责制和企业法定代表人负责制，纳入政绩、业绩考核。李毅中,3.关于进一步加强安全生产工作的决
12、定（2004）明确我国安全生产中长期奋斗目标：,第一阶段：到2007年即本届政府任期内，建立起较为完善的安全监管体系，全国安全生产状况稳定好转，重点行业和领域事故多发状况得到扭转，工矿企业事故死亡人数、煤矿百万吨死亡率、道路交通万车死亡率等指标均有一定幅度的下降。第二阶段：到2010年即“十一五”规划完成之际，初步形成规范完善的安全生产法治秩序，全国安全生产状况明显好转，重特大事故得到有效遏制，各类生产安全事故和死亡人数有较大幅度的下降。第三阶段：到2020年即全面建成小康社会之时，实现全国安全生产状况的根本性好转，亿元国内生产总值事故死亡率、十万人事故死亡率等指标，达到或接近世界中等发达国家
13、水平。,十届全国人大四次会议通过的国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要，首次把安全生产列为专节，规定“十一五”期间亿元国内生产总值生产安全事故死亡率降低35，工矿商贸企业十万从业人员生产安全事故死亡率降低25。,4.加强安全生产工作的基本思路,用“以人为本”的科学发展观统揽安全生产工作全局，坚持“安全发展”的指导原则，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”方针，实施“标本兼治，重在治本”，在采取断然措施、坚决遏制煤矿等重特大事故的同时，加快实施治本之策，努力推进安全生产保障“五要素”到位。,安全生产的基本要素,安全文化安全法制安全责任安全科技安全投入,安全生产的基本要素,安全文化，即安全意
14、识。就是要加强宣传教育工作，普及安全常识，强化全社会的安全意识，强化公民的自我保护意识。领导干部树立“以人为本”的执政理念，真正树立和落实科学发展观，时刻把人民生命财产安全放在首位。要切实落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针。行业和生产经营单位要确立具有自己特色的安全生产管理原则，落实各种事故防范预案。加强职工安全培训，确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害的安全生产理念。,安全法制，加快安全生产配套立法，从国家的法律法规，直到行业、企业的规章制度，严密罗织安全生产法网，增强全社会安全法制意识，用法律法规来规范政府、企业、职工和公民的安全行为，坚持有法必依、执法必严、违法必纠。,安全责任
15、，包括制定安全发展规划，坚持完善安全生产控制考核指标体系，纳入政绩业绩；加强和改善经济调控，为安全生产创造有利环境；落实企业安全生产主体责任，加强监督考核，建立激励约束机制；严格事故责任追究，防范惩治失职渎职以及腐败现象；健全完善安全监管和应急管理体制，加强行业管理，实施行业有效指导。,安全科技，安全是企业管理、科技进步的综合反映，安全需要科技的支撑，要加快推动安全生产科技进步，开展重大课题科研攻关，推广应用安全性能先进可靠的新技术、新工艺、新设备和新材料，淘汰落后生产能力。,安全投入，安全需要投入，安全生产要付出成本，设备老化、安全设施缺失是安全的心腹之患，隐患不除，永无宁日。采取有利于安全
16、生产的经济政策，鼓励企业成为安全生产的投资主体；扶持重点煤矿治理瓦斯等重大隐患，偿还历史欠帐；加大信息、应急救援等公共安全基础投入，提高全社会安全生产保障能力等。,安全经济学研究的最基本的内容是安全的投资或成本规律、安全的产出规律、安全的效益规律等基本问题。安全经济学研究的成果，使人们认识安全经济规律有：事故损失：占2.5；安全投资：占1.2；事故直接间接损失系数：1:41:100；安全投入产出比：1:6；安全生产贡献率：1.55；预防性投入效果与事后整改效果的关系是1与5的关系。,5.安全生产政策措施体系,2005年底，国务院第116次常务会议决定在采取断然措施坚决遏制重特大事故、加快治标的
17、同时，针对影响制约我国安全生产的诸多深层次、历史性问题，从安全规划、行业管理、安全投入、科技进步、经济政策、教育培训、安全立法、激励约束考核、企业主体责任、事故责任追究、社会监督参与、安全监管及应急体制等12个方面，采取一系列政策措施。,工业化国家在安全生产上走过的发展周期。其中典型的，英国用70年，在1950年走过了人均GDP1000美金到3000美金这个阶段，也是事故易发期。美国用了60年，在1960年走过了人均GDP1000美金到3000美金这个阶段，走出了事故易发期。日本用了26年，从人均GDP1000美金到6000美金，在1974年走出了事故易发期。新中国建国五十多年以来，安全生产的
18、规律。第一是事故总量随着经济总量的增加在增加。第二是重特大事故、特别重大事故随着工业化的加速、城镇化的集中，次数和人数在增加。第三个规律是事故死亡指数和GDP的增长率正相关，这是一个非常宝贵的经验。这样一些规律性的东西，我们给政治局汇报的时候，领导同志是认可的，这是社会生产力发展水平的综合显示。摘自李毅中当前安全生产的十个热点问题,相对指标仍然比较落后。比如亿元GDP事故死亡率我们是0.558，发达国家是0.02到0.05，是人家的十倍，和韩国差不多。十万工矿商贸从业人员事故死亡率是3.33，如果只算二产（工矿企业），算下来是8.5，大概是发达国家的两倍多。万车死亡率是6.2，发达国家是2左右
19、，煤矿百万吨死亡率是2.041，像波兰、印度等发展中国家在0.5左右，发达国家是零点零几。所以从相对指标来说，与国际水平相比，仍然是比较落后的，因为我们是发展中国家，是社会主义初级阶段，要看到我们的差距。安全生产不是无所作为，而是可以大有作为。我们有政治优势、制度优势、后发优势，有全党、全社会的支持，只要坚持不懈的努力，我们可以用十年、十几年走过人家几十年的历程，这就是到2020年，达到当时中等发达国家的水平。摘自李毅中当前安全生产的十个热点问题,三、安全管理理论,1.基本概念1.1管理，就是为了达到既定的目标，采取有效的手段和方法，对有关人、财、物、时间、信息进行计划、组织、指挥、协调和控制
20、等一系列活动。1.2安全生产管理，就是为了保护员工的安全与健康，保护财产免遭损失，提高经济效益而进行的计划、组织、指挥、协调和控制的一系列活动。,1.3安全传统说法：不发生导致死伤、职业病、设备财产损失的状况。此定义虽明确了安全的最基本、最主要有的内涵，但尚有需要充实的地方。本着大安全观，本着对安全与环境的密切关系有如下定义：即在人们的生产、生活乃至一切活动的过程与结果中，都不发生人身伤害、物质损失和环境破坏的状况。随着社会的发展和人们要求的提高，所说“安全”的含义更宽、更深了。在此狭义安全的基础上还要舒适、高效；按照日本人的说法要“三安”即安全、安心、安乐。综之，用“无危为安，无损为全”（无
21、危机、无危险、无危害；不造成人、机、物、环境的损失）也许更能概括“安全”的这些含义。,1.4危险危险是指可能造成人员伤害（或疾病）、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。系统安全工程的观点：危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。,安全与危险的统一性和矛盾性,安全与危险是一对矛盾，它们相伴存在。安全是相对的，危险是绝对的。,安全的相对性,绝对安全的状态是不存在的，系统的安全是相对于危险而言的；安全标准是相对于人的认识和社会经济的承受能力而言，抛开社会环境讨论安全是不现实的；人的认识是无限发展的，对安全机理和运行机制的认识也在不断深化，即安全对于人的认识而言具有相对性。,
22、危险的绝对性,事物一诞生危险就存在，中间过程中危险可能变大或变小，但不会消失，危险存在于一切系统的任何时间和空间中。,辩证关系,安全与危险是一对矛盾，一方面双方互相反对，互相排斥、互相否定，另一方面安全与危险两者互相依存，共同处于一个统一体中，存在着向对方转化的趋势。,1.5事故事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。有关事故事故ui说明：1.事故是一种事件，可以（但不一定）造成伤害或损坏。2.事故是非计划的（意外的），因此是随机的。3.事故是与人的意志相反的，不是人所愿意接受的。4.事故使人的行动目的、物体的功能等受到影响。,1.6事故
23、隐患事故隐患是指潜在的事故祸害，是导致事故发生的根源，泛指生产过程中可能造成事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。全面排查治理各生产经营单位及其工艺系统、基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的隐患，以及安全生产体制机制、制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。（国务院办公厅关于进一步开展安全生产隐患排查治理工作的通知）,1.7本质安全指从本质上达到事物或系统的安全。包括人的本质安全与机器和环境的本质安全。人的本质安全包括人的知识、技能、意识素质，包括人的观念、伦理、情感、态度、认知、品德等人文素质。机器本质安全是指设
24、备、设施或技术工艺含有的内在的能够从根本上防止发生事故的功能。本质安全是预防为主的根本体现，是安全生产管理的最高境界。,2.安全科学理论,事故学理论（工业社会到50年代）危险分析与风险控制理论（50年代到80年代）现代的安全科学原理（90年代以来）,2.1 事故学理论,认识论：事故学理论的基本出发点是事故，以事故为研究的对象和认识的目标，在认识论上主要是经验论与事后型的安全哲学，是建立在事故与灾难的经历上来认识安全，是一种逆式思路（从事故后果到原因事件）。方法论的主要特征在于被动与滞后，是“亡羊补牢”的模式，突出表现为一种头痛医头、脚痛医脚、就事论事的对策方式。理论系统：基于以事故为研究对象的
25、认识，形成和发展了事故学的理论体系。方法与特征：在上述思想认识的基础上，事故学理论的主要导出方法是事故分析（调查、处理、报告等）、事故规律的研究、事后型管理模式、三不放过的原则（即发生事故后原因不明、当事人未受到教育、措施不落实三不放过）；建立在事故统计学上致因理论研究；事后整改对策；事故赔偿机制与事故保险制度等。,2.1.1 事故致因理论,2.1.1.1事故因果论事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性，前段的结果往往是下一段的原因。事故现象是“后果”，与其“前因”有必然的关系。因果是多层次发生的：一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，如此类推。,原
26、因,直接原因,人的原因：人的不安全行为,物的原因：设备、物料、环境等的不安全状态,间接原因,（1）技术的原因（2）教育的原因（3）身体的原因（4）精神的原因（5）管理的原因（6）社会及历史的原因,将因果继承性看成一个连锁“事件链”损失 事故 一次原因（直接原因）二次原因（间接原因）基础原因采用适当的对策，去掉其中的任何一个原因，就切断了这条“事件链”，就能防止事故的发生。追查事故原因时，从一次原因逆行查起。,案例1：在焊接作业中有火花飞溅，引燃了聚氨酯橡胶，燃烧产物使人一氧化碳中毒，火花飞溅到清漆汽油上又引起火灾，烧伤了工人，同时火灾又引起汽油桶爆炸，又造成了桶片飞出而砸伤人员。,2.1.1.
27、2 事故因果连锁论,海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,案例2：2002年3月，某金矿2号井270m9303采矿CO中毒死亡6人，下面是这一事故的因果关系图及因果顺序图。起因物是指造成事故起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等；施害物是指直接造成事故而加害于人的物质。,事故连锁图,社会环境和管理,事故,人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，
28、事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。,2.1.1.3 能量转移论,该模式认为：任何造成伤害或损失的事故都是由能量传递失控而引起的。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。人体自身也是个能量系统。人的新陈代谢过程是个吸收、转换、消耗能量，与外界进行能量交换的过程。人进行生产、生活活动时消耗能量，当人体与外界的能量交换受到干扰时，即人体不能进行正常的新陈代谢时，人员将受到伤害，甚至死亡。,能量类型与
29、伤害,能量观点的事故因果连锁,防止伤亡事故应着眼于防止能量的不正常转移。如在人与物之间设置屏障：安全帽、防护服等；开辟能量释放渠道：水电站泄洪闸、电器的接地电线等；在能源上设置屏障：如自动喷火装置，设置放射线辐射的防护层等；,2.1.1.4 综合论,该理论认为，事故的发生不是单一因素造成的，也并非个人偶然失误或单纯设备故障所形成的，而是各种因素综合作用的结果。事故的发生是社会因素、管理因素、生产中各种危险源被偶然事件触发所造成的结果。事故的实际经过是由起因物和肇事人偶然触发了加害物和受害人而形成的灾害现象。偶然事件之所以触发，是由于生产中环境条件存在着危险源的各种隐患(物的不安全状态)和人的某
30、种失误(人的不安全行为)共同构成事故的直接原因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、管理上的缺陷和管理责任所导致，这是形成直接原因的间接原因，也是重要的基本原因。形成间接原因的因素，包括社会的经济、文化、教育、习惯，历史、法律等基础原因，统称之为社会因素。,经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律,管理缺陷,人的不安全行为,物的不安全状态,环境的不安全条件,管理缺陷,偶然事件,偶然事件,偶然事件,综合论建立了事故系统的综合认识，认识到了人、机、环境、管理事故综合要素，主张工程技术硬手段与教育、管理软手段综合措施。,新闻分析：井喷事故如何演变为难以逆转的灾难新华网重庆万州月日
31、电（记者黄豁、陈敏、郭立）,井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，但“”中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的：人因硫化氢中毒死亡、人因硫化氢中毒住院治疗、人被紧急疏散安置、直接经济损失达万元。在对名责任人的审理中，公诉方指证名被告人的案件卷宗达本，有近页的材料，仅出示证据就花费多个小时一丝不苟的庭审为我们勾勒出一个常见事故演变为一场难以逆转的灾难的过程。透过法庭调查、举证等过程的细节，不难看出：吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素名被告人，每人都只是灾难链条上的一个环节，他们单一个体的疏忽还不至铸成大错。但是，每个环节一次次的疏忽和违章，一连串
32、关键时刻的迟疑与失误，却使一个常见的事故演变为一场难以逆转的灾难。,岁的罗家井现场组负责人的王建东，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，却向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合方案。面对这明显的违规行为，作为现场技术人员的宋涛没有提出异议。一个看似无关紧要的“回压阀”由此埋下灾难的“定时炸弹”。公诉机关认为，两人的行为是导致“”井喷发生后，无法做到及时、有效控制的直接原因。单一的隐患并非一定会发生事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。当这一重大事故隐患出现在钻井队队长吴斌面前时，由于他的疏忽大意，安全隐患与他擦身而过。当前两个环节都发生问题后，岁的向一明在负责灌注钻井液时的违规操作又
33、使灾难走近了一步，其行为是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。在灾难慢慢靠近的步伐中，负责录井监测的肖先素仍然没有发现上一“环节”的错误，从而丧失了最后一次将事故“消灭”在萌芽状态的时机。在井喷事故发生后，岁的四川石油管理局川东钻探公司副经理、总工程师、公司应急指挥中心主任吴华，成为在这场特大灾害面前能够作出决策的人。然而，他却错失了一次次果断决策，放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散的机会，致使井喷事故扩大，高于正常值倍的“毒气”硫化氢扩散达个小时之久，一个常见的事故终于演变为一场难以逆转的灾难。,“哪怕一个环节严格要求，认真执行相关规定，就可能避免这场灾难。”这是庭审旁听群众的普遍感受。
34、但从庭审过程来看，这一看似偶然的事故背后也有高危行业管理不善、应急抢险机制缺失等深层次原因。通过法庭调查、举证等过程，我们了解到，名被告人中至少有名没有相应的岗位知识或资格。唯一的女被告人肖先素在法庭上辩称，自己是学地质的，没有经过培训就当上了录井工，所以错误地认为“向一明在超过柱钻杆才灌浆一次虽然违规，但是正常的。”另一被告人向一明在法庭调查时说，自己是在资格证早已过期，也没重新参加专业培训的情况下，就被任命为副司钻的，承担了“自己无力承担的工作”。出庭作证的受害者唐小英一家死了口人，一对双胞胎女儿死在她的怀里。这名农村妇女催人泪下的证言暴露出高危行业对周边环境安全的忽视。据专家介绍，天然气
35、开采这种高危行业的工作，应该进行事先的安全和环保评估，像罗家这样的天然气井，在公里之内不应有常住居民。但现实却是，唐小英的家离出事井架只有米，井喷重灾区高桥镇的晓阳、高旺两个村的名村民绝大多数都居住在距矿井公里的范围内。“即使当时每家每户都通知到了，恐怕也跑不赢毒气，距离太近了。”高桥镇的一位干部说。,辽宁铁岭特殊钢厂钢水包脱落 32人死2人伤,该事故发生在4月18日7时45分左右，装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工轻伤。国家安监总局通报了辽宁省铁岭市钢水包倾覆特大事故的调查情况，起
36、重设备不符合规定、设备日常维护不善、作业现场管理混乱、违章设置班前会地点四个原因导致了这起惨剧的发生。经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因有四个：一是生产车间起重设备不符合国家规定，按照炼钢安全规程的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而这个公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，这个车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。事故证明，设备制造厂家、监测检验机构
37、也存在着违规行为。,2.2 危险分析与风险控制理论,认识论：以危险和隐患作为研究对象，其理论的基础是对事故因果性的认识，以及对危险和隐患事件链过程的确认。建立了事件链的概念，有了事故系统的超前意识流和动态认识论。确认了人、机、环境、管理事故综合要素，主张工程技术硬手段与教育、管理软手段综合措施，提出超前防范和预先评价的概念和思路。方法和特征：由于有了对事故的超前认识，这一理论体系导致了比早期事故学理论更为有效的方法和对策，如预期型管理模式；危险分析、危险评价、危险控制的基本方法过程；推行安全预评价的系统安全工程；四负责的综合责任体制；管理中的五同时原则；企业安全生产的动态四查工程等科学检查制度
38、等。危险分析与风险控制理论指导下的方法，其特征体现了超前预防，系统综合，主动对策等。,危险分析及隐患控制理论从事故的因果性出发，着眼于事故的前期事件的控制，对实现超前和预期型的安全对策，提高事故预防的效果有着显著的意义和作用。但是，这一层次的理论在安全科学理论体系上，还缺乏系统性、完整性和综合性。,2.3 安全科学原理,认识论：以安全系统作为研究对象，建立了人物能量信息的安全系统要素体系，提出系统自组织的思路，确立了系统本质安全的目标。通过安全系统论、安全控制论、安全信息论、安全协同学、安全行为科学、安全环境学、安全文化建设等科学理论研究，提出在本质安全化认识论基础上全面、系统、综合地发展安全
39、科学理论。理论系统：安全原理的理论系统还在发展和完善之中，目前已有的初步体系有安全的哲学原理、安全系统论原理、安全控制论原理、安全信息论原理、安全法学原理、安全经济学原理、安全组织学原理、安全教育学原理、安全工程技术原理等，目前还在发展中的安全理论还有安全仿真理论、安全专家系统、系统灾变理论、本质安全化理论、安全文化理论等。方法与特征：自组织思想和本质安全化的认识，要求从系统的本质入手，要求主动、协调、综合、全面的方法论。,具体表现为从人与机器和环境的本质安全入手：人的本质安全指不但要要解决人知识、技能、意识素质，还要从人的观念、伦理、情感、态度、认知、品德等人文素质入手，从而提出安全文化建设
40、的思路；物和环境的本质安全化就是要采用先进的安全科学技术，推广自组织、自适应、自动控制与闭锁的安全技术；研究人、物、能量、信息的安全系统论、安全控制论和安全信息论等现代工业安全原理；建设项目中要遵循安全措施与技术设施同时设计、施工、投产的三同时原则；企业在考虑经济发展、进行机制转换和技术改造时，安全生产方面要同时规划、发展、同时实施，即所谓三同步的原则；还有三点控制工程、定置管理、四全管理、三治工程等超前预防型安全活动；推行安全目标管理、无隐患管理、安全经济分析、危险预知活动、事故判定技术等安全系统科学方法。,2.4 安全管理的基本原理,系统原理人本原理责任原理预防原理强制原理,2.4.1 系
41、统原理,2.4.1.1系统的定义 系统是由相互作用和相互依赖的若干部分（要素）结合而成的，具有某种特定功能的，并处于一定环境中的有机整体。,任何管理的对象都可以被认为是一个系统。生产企业 为一个系统（组成部分、整体性、特定功能、大环境）。结构上有：输入：材料、能量、人员、资金、设备、信息等要素中间：变换和组织输出：产品、劳务和服务系统基本运动：物质运动、资金运动和信息运动,2.4.1.2.系统原理的含义 系统原理是现代管理科学中的一个最基本的原理。它是指人们在从事管理工作时，运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标，即用系统论的角度来认识和处理企业管理中出现
42、的问题。,企业为了生产经营活动，或者为了管理上述三项基本运动而设置的经营管理、辅助服务、信息处理等人员、部门及有关的管理制度、工作方法等，统称为企业管理系统。安全管理系统企业管理系统的子系统。,用系统的观点看待企业安全管理系统：功能组成部分结构基本运动外部环境,从安全系统的动态特性出发，人类的安全系统是人、社会、环境、技术、经济等因素构成的大协调系统。安全系统的基本功能和任务是满足人类安全的生产与生存，以及保障社会经济生产发展的需要，因此安全活动要以保障社会生产、促进社会经济发展、降低事故和灾害对人类自身生命和健康的影响为目的的。,从安全系统的静态特性看，安全系统论原理要研究两个系统对象，一是
43、事故系统，二是安全系统。,事故系统,事故系统涉及四个要素，通常称“4”要素，即：人(Men)人的不安全行为是事故的最直接的因素；机(Machine)机的不安全状态也是事故的最直接因素；环境(Medium)生产环境的不良影响人的行为和对机械设备产生不良的作用，因此是构成事故的重要因素；管理(Management)管理的欠缺是事故发生的间接，但是是重要的因素，因为管理对人、机、境都会产生作用和影响。认识事故系统因素，使我们对防范事故有了基本的目标和对象。,安全系统,安全系统，其要素是：人人的安全素质（心理与生理；安全能力；文化素质）；物设备与环境的安全可靠性（设计安全性；制造安全性；使用安全性）；
44、能量生产过程能的安全作用（能的有效控制）信息充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）是安全的基础保障。,认识事故系统要素，有事后型的色彩，是被动、滞后的，而从安全系统的角度出发，则具有超前和预防的意义，因此，从建设安全系统的角度来认识安全原理更具有理性的意义，更符合科学性原则。,现在大家比较热衷的安全目标管理、安全评价、职业安全健康管理体系、应急救援体系等现代安全管理方法，其中都包含了系统原理的精神。,安全系统的优化安全科学、安全工程技术学科的任务就是为了实现安全系统的优化。特别是安全管理，更是控制人、机、环境三要素，以及协调人、物、能量、信息四元素的重要工具。,综合治理分析其中所体现的“系
45、统观点”。（大家讨论）,2.4.1.3.运用系统原理的原则1）动态相关性原则 构成企业管理系统的各个要素是运动和发展的，而且是相互关联的。它们之间相互联系又相互制约。（动态相关性）,1）动态相关性原则 该原则是指：任何安全管理系统的正常运转，不仅要受到系统自身条件的限制和制约，还要受到其他有关系统的影响和制约，并随着时间、地点以及人们的不同努力程度而发生变化。,对安全管理来说，动态相关性原则可以从两个方面考虑：系统要素的动态相关性是事故发生的根本原因。正是企业内部各要素处于动态之中并且相互影响和制约，才使得事故有发生的可能。如果各要素都是静止的、无关的，则事故也就无从发生。,为搞好安全管理，必
46、须掌握与安全有关的所有对象要素之间的动态相关特征，充分利用相关因素的作用。例如，掌握人与设备之间、人与作业环境之间、人与人之间、资金与设施设备改造之间、安全信息与使用者之间等的动态相关性，是实现有效安全管理的前提。,应用该原则要点：动态要从组织制度上保证能够随时随地掌握企业安全生产的动态情况，要有良好的信息反馈手段。相关性要考虑各种事物的相互联系，例如当有员工发生违章时，不能只考虑人员的处罚问题，而要同时考虑物和环境的状态、劳动作业安排、管理制度、教育培训等问题，甚至考虑员工的家庭和社会生活的影响。,2）整分合原则 现代高效率的管理必须在整体规划下明确分工，在分工基础上进行有效的综合，这就是整
47、分合原则。,该原则的基本要求是充分发挥各要素的潜力，提高企业的整体功能，即首先，要从整体功能和整体目标出发，对管理对象有一个全面的了解和谋划；其次，要在整体规划下实行明确的必要的分工和分解；最后，在分工或分解的基础上，建立内部横向联系或协作，使系统协调配合、综合平衡地运行。其中，分工或分解是关键，协作或综合是保证。,整分合原则在安全管理中的重要的意义：整就是企业领导在制定整体目标、进行宏观决策时，必须把安全纳入，作为整体规划的一项重要内容加以考虑；分就是安全管理必须做到明确分工，层层落实，要建立健全安全组织体系和安全生产责任制度，使每个人员都明确目标和责任；合就是要强化安全管理部门的职能，树立
48、其权威，以保证强有力的协调控制，实现有效综合。,3）反馈原则 管理实质上就是控制，必然存在着反馈问题。反馈是指由控制系统把信息输送出去，又把其作用结果返送回来，并对信息的再输出发生影响，起着控制的作用，以达到预定的目的。反馈原则指的是：成功的高效的管理，离不开灵敏、准确、迅速的反馈。现代企业管理是一项复杂的系统工程，其内部条件和外部环境都在不断变化，所以，管理系统要实现目标，必须根据反馈及时了解这些变化，从而调整系统的状态，保证目标的实现。,管理反馈是以信息流动为基础的，及时、准确的反馈依靠的是完善的管理信息系统。掌握要点：建立员工报告系统隐患有效发现 安全评价，安全检查等 安全管理信息系统,
49、4）封闭原则 在任何一个管理系统内部，管理手段、管理过程等必须构成一个连续封闭的回路，才能形成有效的管理活动，这就是封闭原则。该原则的基本精神是企业系统内各种管理机构之间，各种管理制度、方法之间，必须具有相互制约的关系，管理才能有效。,监督机构,执行机构,决策指挥中心,接收单位,反馈机构,输出,原始信息,处理后的信息,反馈信息,输入,管理的封闭回路,在应用封闭原则时，需做好以下三点：（1）实现组织机构的封闭 企业机构的职能：分为决策指挥中心、执行机构、监督机构和反馈机构。各司其职，相互制约。（2）实现各项规章制度的封闭 要按照封闭原则，针对决策指挥、执行、监督、反馈等各环节制定管理制度，构成一
50、个封闭的法规网。（3）实现各种人员的封闭 要形成一级管一级，一级对一级负责的机制，构成回路才能发挥所有人员的作用。重要的是下级对上级的制约。,2.4.2 人本原理,人本原理是指一切管理活动都必须以调动人的积极性和创造性、做好人的工作为根本。一切管理活动都是以人为本展开的，人既是管理的主体，又是管理的客体，每个人都处在一定的管理层面上，离开人就无所谓管理。管理活动中，作为管理对象的要素和管理系统各环节，都是需要人掌管、运作、推动和实施的。,安全管理的本质是为了员工的利益，同时也要激励、引导员工去实现预定的安全目标，即企业安全管理活动应该成为把人的因素放在首位，体现以人为根本的指导思想的过程。,（
