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1、常见器质性头痛的诊断与鉴别诊断,王 景 周第三军医大学大坪医院神经内科,第一节 概述1.头痛的定义：头痛（headache）是临床最常见的症状和主诉，是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。2.头部的疼痛敏感组织：颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（、）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉、C2，3神经末梢，五官器官及粘膜等。,3.头痛的分类:i.功能性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛和慢性发作性偏头痛
2、 ii.颅内器质性疾病引起的头痛 颅脑外伤 血管性疾病引起的头痛 炎性疾病引起的头痛 颅内肿瘤 高颅压，低颅压,全身性疾病引起的头痛 1.急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）；2.内分泌及代谢疾病；3.外源性中毒：CO、农药、酒精等；4.物理因素：日射病、热射病、放射病等 5.药物戒断；6.五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等。,4 头痛的诊断步骤：(1)问诊：起病的急缓，发展过程，规律性；头痛是首发症状或是某疾病发展过程中伴随的；起病前是否发烧，有无局部感染及传染病史；头痛的部位：偏头痛、全头痛、局限性痛等；头痛的性质：博动性、刺激性、禁锢性、胀痛、隐痛等；头痛的程度：轻度，中度，重度；伴随症状：眼前闪
3、光、语言障碍，偏身麻木、无力、抽搐等；有无高血压，严重心、肺、肾疾病、内分泌疾病；诱因：饮酒、进食、疲劳、月经期等。(2)全身检查：血压、体温、心、肺、肝、脾等；(3)神经系统检查：意识状态、脑膜刺激征、眼底、瞳孔（等大、对光反射）、定位体征（偏瘫、偏身感觉障碍、眼肌麻痹）、病理征等。,体检时要注意：有无意识与精神障碍；有无痛苦表情、表情淡漠；有无颅内压增高征；有无脑膜刺激征等。（4）辅助检查：血常规、血沉，脑脊液、头颅平片、CT、MRI等。5.头痛的诊断原则：首先排除颅内器质性疾病、全身性疾病引起的头痛，再考虑功能性头痛。本文重点介绍常见器质性（继发性）头痛的诊断与鉴别诊断。,第二节 蛛网膜
4、下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）通常为脑部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。蛛网膜下腔出血头痛的发生原理，是由于血液的直接刺激、血液释放的化学物质刺激及颅内压增高引起。,【临床表现】突然发生的剧烈头痛。“新发生头痛”最具有临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背部、下肢疼痛。可伴呕吐、畏光，严重者突然昏迷或短时间死亡。脑膜刺激征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹（III、IV多见）、偏瘫、偏盲等。发病多有激动、用力或排便
5、等诱因。,【辅助检查】CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊。90%以上的SAH，显示大脑外侧裂池，前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池、和后纵裂池高密度出血征象。CT检查，安全、敏感、并可早期诊断。腰穿显示CSF血性，可确诊SAH。肉眼呈一致血性脑脊液，压力明显增高(400600mmH2O)。数字血管造影（DSA）约20%的患者为多发性动脉瘤。DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等。,【诊断及鉴别诊断】1诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，检查无局灶性神经体征，提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象。腰穿压力明显增高和血性脑脊液可临床确诊。2鉴别
6、诊断（1）脑出血：也可头痛（一般而言，相对较轻），局灶性定位体征更重。小脑出血、尾状核头出血等因无肢体瘫痪，易与SAH混淆，CT和DSA检查可以鉴别。,（2）颅内感染：结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，也有头痛、呕吐及脑膜刺激征。但起病相对较缓，发热等中毒症状更明显，CSF检查提示为感染性。提示 蛛血患者头痛性质剧烈。临床对于此类性质头痛，需常规检查有无脑膜刺激征；蛛血患者因无瘫痪等定位征，往往易误诊，这是十分有害的。（患者不能作到绝对卧床，而四处求医，易加重出血，甚至死亡）。蛛血患者首选头颅CT，CT诊断明确，可暂不腰穿。,第三节 高血压脑病 高血压脑病（Hypertensive En
7、cephalo-pathy）是血压急骤升高导致一过性急性全脑功能障碍综合征。成人舒张压140mmHg,儿童、孕妇或产妇180/120Hg可发病。其发病机制是脑血流自动调节崩溃学说，或小动脉痉挛学说。【临床表现】1.发病年龄与病因有关：急性肾小球肾炎多见于儿童或青年，慢性肾小球肾炎青少年和成年人常见，子痫年轻妇女常见，恶性高血压3050岁常见。,2.起病急骤，病情进展迅速。出现颅内高血压征象、抽搐发作。病人剧烈头痛（头痛呈持续性全头胀痛、跳痛），呕吐，黑朦，烦躁，反应迟钝，意识模糊，嗜睡，失语，偏瘫或感觉障碍等，可因呼吸循环衰竭死亡；眼底检查可呈IV级高血压眼底改变、视乳头水肿、视网膜出血。及时
8、降压治疗症状可在数分钟至数日完全消失，不遗留后遗症。,【诊断及鉴别诊断】1 诊断 根据原发或继发性高血压病史，血压骤升（舒张压140mmHg）,出现颅内压增高、痫性发作、短暂局灶性神经体征和眼底高血压视网膜病变，CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿，降低治疗后症状体征迅速消失等，可做出临床诊断。2.鉴别诊断 本病应注意与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。与感染性脑病鉴别。除临床特征外，本病CT显示弥漫性脑水肿，脑出血、SAH可见高密度病灶。高血压脑病与高血压危象均为高血压临床特殊表现，前者发病机制是脑血流自动调节崩溃，以舒张压增高为主，脑功能损害为主；后者发病机制是全身小动脉短暂强烈痉挛，以收缩压增高为
9、主，心、肾功能损害为主。,提示（1）高血压脑病的头痛是由于血压急剧升高，全脑血管强烈痉挛，脑缺血、缺氧、脑水肿造成的。临床需紧急降压，处理不及时，不正确，可能对病人造成永久性脑损害（目前脑出血降压原则与此不同）。（2）高血压脑病除降压外，脱水处理是非常必要的。,第四节 脑出血 脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指原发性脑实质出血。头痛原理是血肿占位、颅内压增高、血液刺激。【临床表现】高血压脑出血通常在活动和情绪激动时发病。50%的病人出现头痛并很剧烈，可呈持续性胀痛、跳痛。头痛常与出血部位一致。常见呕吐、出血后血压明显增高。小脑出血、脑室出血头痛性质多剧烈，但
10、定位体征不明显，容易误诊。,【辅助检查】1 CT检查 显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见密度铸型，脑室扩张。一周后血肿周围可见环行增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。,2.脑脊液检查 可发现脑压增高，CSF呈洗肉水样。须注意脑疝风险。【诊断】中老年高血压病患者在活动或情绪时突然发病，迅速出现头痛、呕吐及意识障碍，以及偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状等，CT检查可以确诊。鉴别诊断1.蛛网膜下腔出血；2.脑梗塞：头痛较轻，多昏痛，伴明显定位征。,第五节 巨细胞性颞动脉炎 巨细胞性颞动脉炎（giant cell t
11、emporal arteritis）又称颅外肉芽肿性动脉炎（EGR）、颞浅动脉炎。主要侵犯颞浅动脉和眼动脉。病因不明，可能与遗传或免疫异常有关。发病伴明显头痛。病理可见动脉各层均可受累，中层肌纤维变性坏死及纤维增生，内弹力膜断裂坏死，内膜增生变厚，管腔狭窄和血栓形成；各层常见淋巴细胞、巨噬细胞或嗜酸细胞浸润，病变呈节段性分布，病变程度不等。,【临床表现】本病多发于5075岁，女性患病率约为男性的3倍。常有发热、无力等前驱症状。头痛为主要症状之一。出现一侧或双侧颞部剧烈头痛，早期或晚期出现，呈烧灼或锤击样，向头顶或枕部放散，夜间、咀嚼可加重。病侧颞浅动脉变粗，迂曲，呈条索性，搏动减弱或消失，沿动
12、脉有触痛性小硬结。约12%的患者出现动眼、外展神经麻痹，视力障碍，反复发作后视力丧失，为眼动脉的后睫动脉分支受损导致缺血性视神经病。眼底可见视乳头水肿、视网膜动脉变细，视网膜絮状梗死灶、静脉怒张和继发性视神经萎缩。,诊断 根据中老年患者发热持续两周以上，一侧或双侧颞部疼痛、颞动脉搏动减弱或消失、沿颞动脉触痛和视力障碍，血沉增快，可临床确诊。如颞浅动脉活检发现巨细胞可支持确诊。本病用皮质类固醇治疗有特效，可预防视力丧失，早期疗效尤佳。提示 巨细胞性颞动脉炎头痛非常剧烈，及时诊断，正确治疗十分必要。本病延误治疗可继发颅内血管闭塞。,第六节结核性脑膜炎 结核脑膜炎（tuberculous menin
13、gitis,TBM）是结核杆菌导致脑膜和脊髓膜化脓性炎症。近年来由于结核杆菌基因突变、抗痨药物研制相对滞后和AIDS病患者增多，国内外结核发病率及病死率都逐渐增高。且临床表现越来越不典型。,【临床表现】1.常为急性或亚急性起病，慢性病程。早期表现发热、头痛、呕吐和体重减轻，（头痛呈持续性，阵发性加剧，可胀痛、搏动样痛、撕裂样痛。通常持续12周。如早期未及时治疗，48周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，癫痫发作，意识模糊，肢体瘫痪等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现类似肿瘤的慢性瘫痪。2.体检常见颈强、Kernig征和意识模糊状态，合并症包括脊髓蛛网膜下腔阻塞、脑积水、脑
14、水肿引起颅内压增高，表现头痛、呕吐、视力障碍和视乳头水肿；可见眼肌麻痹、复视和轻偏瘫，严重时出现脑强直发作或去皮质状态。,【辅助检查】脑脊液压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后有薄膜形成；单个核细胞显著增多，常为50500106/L；蛋白增高，通常为12g/L，脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊；也可用PCR检出。CT可显示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。,诊断 根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合CSF淋巴细胞增多及含糖量减低等特征性改变，CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。提示（1）结脑患者头痛是
15、由于脑膜炎症、颅内压增高引起。所以，及时、正确抗痨、降压是减轻头痛的必要措施。（2）结脑治疗不及时，不正确往往并发脑、脊髓蛛网膜粘连，出现交通性脑积水、截瘫。（3）脑实质结核瘤可出现颅内压增高、定位征，易误诊为肿瘤。,第七节 新型隐球菌脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosis）是中枢神经系统最常见的真菌感染，临床表现与结核性脑膜炎颇相似，病情较重，常易误诊，病死率高。【临床表现】1本病起病隐袭，进展缓慢，早期低热，间歇性头痛，后变为持续性并进行性加重；免疫功能低下病人可急性发病，发热、头痛、呕吐常为首发症状（头痛往往持续、剧烈，全头胀痛、搏动样痛）。,2.神经系统检查多数患者可见
16、明显的颈强和Kernig征，颅内压增高征。脑底部蛛网膜下腔渗出常导致蛛网膜粘连，脑积水，脑神经受损，如视力丧失、睑下垂、眼球突出、动眼神经麻痹、面瘫和听力下降等；如脊髓受压可出现截瘫及锥体束征。【辅助检查】1脑脊液检查 脑脊液压力增高。淋巴细胞增高至10500106/L，常达1000106/L。蛋白含量增高,通常不超过2g/L，含量更高提示蛛网膜下腔梗阻;糖降低（1535mg/dl);CSF离心沉淀后涂片墨汁染色检出隐球菌可确诊。,2CT和MRI可证实与隐球菌可能有关的颅内占位性病变、邻近眶周或副鼻窦的感染源和脑积水等。【诊断及鉴别诊断】1诊断 根据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史（如癌
17、症、艾滋病、应用皮质类固醇治疗），慢性隐袭病程，临床表现脑膜炎症状等，CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊。,2鉴别诊断 本病临床表现、CSF检查颇似结核性脑膜炎或梅毒脑膜炎，临床常易误诊，CSF病原体可鉴别；也要注意与脑脓肿、化脓性脑膜炎等鉴别。【预后】本病常进行性加重，预后不良，死亡率高。未治疗者常在数月内死亡，平均病程6个月，治疗者也常见并发症和神经系统后遗症。提示（1）本病临床症状往往较重，头痛往往持续、明显，后枕部、颈部明显，脑膜刺激征典型；（2）本病极易合并脑、脊髓蛛网膜粘连，出现交通性脑积水、截瘫。,第八节 低颅压综合征 低颅压性头痛（intracranial hypotension
18、headache）是脑脊液压力降低（70mmH2O）导致的头痛，多为体位性。患者常在直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。【临床表现】本病见于各种年龄，特发性多见于体弱女性，继发性无明显性差异。头痛以枕部或额部多见，呈轻-中度钝痛或搏动样疼痛，缓慢加重，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈强和视物模糊。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位后15分钟内出现。,诊断及鉴别诊断 根据体位性头痛的典型临床特点应疑诊低颅压性头痛，腰穿测定脑脊液压力降低（70 mmH2O）可以确诊。部分病例压力测不出，放不出CSF，呈“干性穿刺”。少数病例CSF细胞轻度增加，蛋白质、糖、氯化物水平正常。提示 低颅压性头痛（原发性）十分容易误诊、漏诊。问诊时一定注意头痛与体位的关系。,谢 谢！,
