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1、第十四章头痛【教材精要】一、概述（一）头痛的概念头痛（headache）是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。头痛的发病机制十分复杂，原因颇多。（二）头部痛敏结构1 .颅内的痛敏结构：包括静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（v）、舌咽（IX）和迷走神经（X）、颈内动脉近端部分及邻近WilliS环分支。2 .颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部及鼻腔粘膜等。（三）头痛的分类1 .按发病的急慢（1）急性发病病程在2周内。（2）亚急性发
2、病病程在3个月内。（3）慢性发病病程大于3个月。2 .按头痛的严重程度（1）轻度（2）中度（3）重度3 .按病因（1）原发性头痛（2）继发性头痛（四）头痛的诊断1 .详细询问头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；2 .头痛发病急缓、发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时间、缓解及加重因素；3 .先兆及伴发症状；4 .详细的体格检查，合适的辅助检查。（五）头痛的治疗1 .病因治疗2 .急性发作时对症治疗3 .预防性治疗二、偏头痛（）病因及发病机制1 .病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：（1）遗传（2）内分泌与代谢因素（3）饮食与精神因素2 .发病机制主要有下列几种学说：（1）血管学说（2）
3、神经血管假说（3）神经递质异常学说；（二）临床表现1 .典型偏头痛（1）先兆期：典型偏头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆。最常见为视觉先兆，其次为躯体感觉先兆，运动先兆较少。（2）头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颜部或眶后搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等，常伴恶心、呕吐、畏光或畏声。（3）头痛后期2 .普通偏头痛约占偏头痛病人的80%。缺乏典型的先兆，常为双侧颍部及眶周疼痛，可为搏动性。3 .特殊类型偏头痛（1）偏瘫型偏头痛（2）基底型偏头痛（3）复杂型偏头痛（4）偏头痛等位症（5）眼肌麻痹型偏头痛（6）晚发型偏头痛4 .偏头痛持续状态：偏头痛发作持续时间在7
4、2小时以上。（H）诊断及鉴别诊断1.诊断根据临床表现、影像检查排除结构性原因引起的头痛，可做出诊断。（1）无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准：符合下述24项，发作至少5次以上。每次发作持续472小时。具有以下特征，至少2项：单侧性、搏动性、中至重度（影响日常活动）、上楼或其他类似的日常活动使之加重。发作期间至少有下列1项：恶心和/或呕吐、畏光和畏声。病史和体格检查提示，无器质性和其他系统代谢性疾病证据；或经相关检查已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。（2）有先兆的（典型）偏头痛诊断标准：至少有2次下述2项发作。具有以下4项中至少3项：有一次或多次完全可逆的先兆症状，表
5、现局灶性大脑皮层和（或）脑干功能障碍；至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上，或相继发生两个或两个以上的症状；先兆症状持续时间60分钟，但有一个以上先兆症状时，持续时间相应延长；头痛发生在先兆后，60分钟以内（头痛可与先兆症状同时发生）。至少具有下列各项中的一项：病史和体格检查提示，无器质性和其他系统代谢性疾病证据;或经相关检查已排除:或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系。2 .鉴别诊断（1）丛集性头痛（2）痛性眼肌麻痹又称TOIOSaHunt综合征（3）血管性头痛：如高血压或低血压、未破裂颅内动脉瘤或动静脉畸形、慢性硬膜下血肿等均可出现偏头痛样头痛。（四）治疗1 .发
6、作期的治疗（1）曲普坦类：琥珀酸舒马普坦、佐米普坦。（2）镇静药（3）麦角类：二氢麦角胺肌肉注射、麦角胺口服。2 .预防性治疗用药标准：发作频率大于23次/月；剧烈发作，妨碍正常活动；心理上不能耐受发作。（1） B受体阻滞剂：心得安。（2）抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、舍曲林和氟西汀等。（3）抗癫痫药：丙戊酸、卡马西平、托毗酯等。（4）钙通道拮抗剂：氟桂利嗪、尼莫地平。三、紧张型头痛（一）定义紧张型头痛（tension-typeheadacheTH）是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛病人的40%,并非是一种疾病，而是各种原因引起的一组临床综合症。（二）临床表现青年起病，随年龄增长患病
7、率增加，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛。通常为持续性钝痛，伴有头周缩箍感、压迫感或沉重感，可有疼痛部位肌肉触痛或压痛点；颈肩背部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。（三）诊断及鉴别诊断根据患者临床表现，通常可以确诊。但需排除良性颅内压增高、无先兆性偏头痛、颈椎病等。（四）治疗1 .一般治疗2 .心理治疗3 .物理治疗4 .药物治疗：阿司匹林、非留体抗炎药、妙钠、心得安等。5 .预防性治疗：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。四、低颅压性头痛（,）定义低颅压性头痛（intracranialhypotensionheadache）是脑脊液压力降低（V70mmH20）导致的头痛。（二）病因1
8、.原发性：病因未明，可能与脑脊液吸收或分泌减少有关。2 .继发性：腰穿后等。（H）临床表现头痛以枕部或额部多见，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊等。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位后15分钟内出现。（四）诊断及鉴别诊断根据体位性头痛的典型临床特点应疑诊低颅压性头痛，腰穿测定脑脊液压力降低（V70mmH20）可以确诊。本病应注意与产生体位性头痛的某些疾病鉴别，如脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合征、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性硬膜下血肿和颈椎病等。（五）治疗1 .病因治疗2 .对症治疗3 .药物治疗4 .硬膜外血贴疗法：是用自体血15-20ml缓
9、慢注入腰或胸段硬膜外间隙，可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口，迅速缓解头痛。【重点提示】掌握偏头痛的病因、主要类型的临床表现、诊断及治疗；熟悉紧张型头痛、低颅压性头痛的临床特点、诊断及治疗。【测试题】一、名词解释1 .头痛2 .偏头痛3 .普通偏头痛4 .紧张型头痛5 .低颅压性头痛6 .偏头痛持续状态7 .丛集性头痛8 .偏瘫型偏头痛9 .基底型偏头痛10 .偏头痛等位症11 .眼肌麻痹型偏头痛12 .Tolosa一HUnt综合征二、填空13 .偏头痛的常见的临床类型有14 .头痛的治疗主要包括、015 .传导头面部疼痛感觉的脑神经有、和16 .头痛的分类根据病因可分为、。三、选择题Al型题17
10、 .最常见的偏头痛为：A.有先兆的偏头痛B.无先兆的偏头痛C.基底型偏头痛D.偏瘫型偏头痛E.偏头痛等位发作18 .下面哪种发作类型属于偏头痛等位发作：A.头痛发作后伴眼肌麻痹B.先偏瘫、麻木和失语数十分钟后发生头痛C.周期性发生某些症状而无头痛，或与头痛交替出现D.耳鸣、共济失调，也可有嗜睡状态或跌倒E,发作迅速，持续12小时可完全缓解19 .关于偏头痛防治下列哪项表述不正确：A.避免过度疲劳和精神紧张B.不饮用红酒C.不摄食含奶酪的食物D.避免摄食已知的诱发发作的食物E.发作后可试用血管扩张药20 .典型偏头痛与普通型偏头痛的区别在于：A.畏光B.阳性家族史C.偏侧头痛D.视觉先兆E.恶心
11、、呕吐21 .关于偏头痛哪一项错误：A.大多呈搏动性头痛22 常有恶心、呕吐C.常有视乳头水肿D.可有视野缺损E.可为双侧头痛或全头痛22 .基底动脉型偏头痛与典型偏头痛的的区别在于：A.男性多见B.发作间期神经系统阳性体征C.无恶心、呕吐D.先兆持续时间E.先兆的表现23 .关于丛集性头痛哪一项错误：A.男性多见B.先兆症状C.Homer征D.夜间发作多见E.泼尼松治疗有效A2型题24 .年轻女性患者，反复发作性头痛3年。每次发作前都有2小时左右的烦躁、饥饿感，随之一眼出现异彩，持续约30分钟，缓解后出现头痛，呈钻痛、搏动性，常伴恶心、呕吐，持续45小时后进入睡眠可缓解。应诊断为：A.紧张性
12、头痛B.丛集性头痛C.无先兆的偏头痛D.特殊类型偏头痛E.有先兆的偏头痛A3型题问题910年轻女性患者，反复出现双侧枕部非搏动性头痛，持续约4个月，头痛为持续性钝痛,象一条带子紧束头部，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视觉障碍等前驱症状，经常头昏、失眠。25 .其诊断为：A.蛛网膜下腔出血B.紧张型头痛C.无先兆的偏头痛D.有先兆的偏头痛E.特殊型偏头痛26 .其治疗哪一项不正确：A.对乙酰氨基酚B.麦角胺C.心理疗法D.地西泮E.腰穿放脑脊液A4型题问题2729年轻女患者，反复出现左眼黑蒙，视物不清，约40分钟出现右额蹶部剧痛，伴呕吐、面色苍白，持续约5小时进入睡眠状态，次日恢复正常。27 .应
13、诊断为：A.蛛网膜下腔出血B.椎基底动脉TlAC.无先兆的偏头痛D.有先兆的偏头痛E.特殊型偏头痛28 .头痛消退后不会出现：A.疲劳B.倦怠C.无力D.兴奋E.食欲不差29 .经7天治疗，病人出现严重的恶心、呕吐，血压200/110,不应采取的治疗是：A.胃复安B.小剂量奋乃静C.氯丙嗪D.地西泮E.麦角生物磴Bl型题A.典型偏头痛B.普通型偏头痛C.丛集性头痛D.紧张性头痛E.低颅压性头痛问题（3033）30 .头痛与体位变化有明显关系的是31 .常在某一段时间内反复密集发作的是32 .常伴有焦虑或抑郁症状的是33 .头痛发作前常有闪光、暗点或视野缺损等症状的是X型34 .紧张性头痛的临床
14、特点包括：A.女性多见B.多有恶心、呕吐C.多有失眠、焦虑或抑郁症状D,多为一侧性头痛E.颈部或肩背部肌肉僵硬感四、简述题35 .试述典型偏头痛的临床表现。【参考答案】-、名词解释1 .是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。2 .是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛。3 .是临床最常见的类型，约占偏头痛病人的80%。缺乏典型的先兆，常为双侧颍部及眶周疼痛，可为搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。4 .是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛病人的40%,是临床最常见的I曼性
15、头O5 .是脑脊液压力降低（V70mmH2）导致的头痛，多为体位性。患者常在直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。6 .偏头痛发作持续时间在72小时以上，但其间可有短于4小时的缓解期。7 .是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。在丛集发作（通常数周至数月）期内一次接一次地成团发作，故名丛集性。8 .临床少见，多在儿童期发病。偏瘫可为偏头痛的先兆症状、可单独发生，亦可伴偏侧麻木、失语，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。9 .较多见于儿童和青春期女性，出现头重脚轻、眩晕、复视、眼球震额、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调、意识改变、跌
16、倒发作和黑朦等脑干和枕叶症状提示椎一基底动脉缺血。多见闪光、暗点、视物模糊、黑朦、视野缺损等视觉先兆，先兆症状持续2030分钟，然后出现枕部搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。10 .老年人和儿童可出现反复发作症状，如眩晕、呕吐、腹痛、腹泻、肢体和关节痛，不伴头痛发作。11 .较少见。当偏头痛发作开始时或发作后头痛逐渐消退之际，头痛侧出现眼肌瘫痪，动眼神经最常受累，有的病例同时累及滑车和外展神经，引起眼肌麻痹，可持续数小时至数周。12 .是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。可发生于任何年龄，壮年多见。头痛发作常表现眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛，常伴恶心和呕吐，数日后出现疼痛侧动眼、滑车或
17、外展神经麻痹，表现为上脸下垂、眼球运动障碍和光反射消失等。二、填空题13 .典型偏头痛普通型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛偏瘫型偏头痛基底（动脉）型偏头痛晚发型偏头痛偏头痛等位症复杂型偏头痛14 .减轻或终止头痛发作的症状，预防头痛复发力争进行病因治疗15 .三叉神经舌咽神经迷走神经16 .特发性头痛继发性头痛三、选择题17.B18.C19.E20.D21.C22.E23.B24.E25.B26.E27.D28.D29.E30.E31.C32.D33.A34.ACE四、简述题35.典型偏头痛的临床表现：（1）先兆期：典型偏头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆。最常见为视觉先兆，特别是视野缺损、暗点、闪光，逐渐增大向周围扩散，以及视物变形和物体颜色改变等，其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体或（和）面部麻木、感觉异常等，运动先兆较少。先兆持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛先兆持续时间较长。（2）头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颗部或眶后搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的杭部头痛等。常伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见频动脉突出，头颈部活动使头痛加重，睡眠后减轻。大多数患者头痛发作时间为2小时至1天，儿童持续28小时。头痛频率不定，50%以上的患者每周发作不超过1次。（3）头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1一2日即可好转。
