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1、黑龙江省病历书写规范,杨宝亮,内 容,病历中普遍存在的质量问题病历书写中容易出现的错误病历中的隐患问题病历书写方面强调的重点内容病历书写与管理的有关重点内容医嘱书写规范与要求,病历中普遍存在的质量问题,1、字迹潦草难以辨认(顽症)。2、病历中采用不规范的涂改现象严重，如刮、描、涂的方试居多。3、代签字甚至代写病历。4、病史不签字、不签署病情知情委托书，签署的不规范、不认真、或家属无效签字。5、诊断名称不规范，主次颠倒，前后不符。,6、病历中多数没有鉴别诊断，上级医师查房内容雷同、缺少分析，甚至间隔过长。7、术前讨论记录、抢救记录较少见。8、麻醉医师查房记录内容过于简单，或者不查房，甚至查房的记
2、录与临床医师记录的不一致。9、由、助手书写的手术记录，术者不签名。10、转科病历及医嘱记录较混乱。,11、报告单空项现象严重。12、使用不规范的非通用范围内的缩写。13、病历书写格式不规范，标题不统一。14、病历中字迹颜色深浅交替。15、入、出院时间前后不一致。16、病历排列顺序相当混乱。17、缺出院封闭记录及病历空白处的斜线封闭。18、出院记录过于简单。19、打印的报告单缺手签名。,病历书写中容易出现的错误,1、病历不按规定的内容和格式书写,最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，把首次病程记录写为一个自然段；把临床操作记录和病程记录混合成一个自然段；上级医师查
3、房记录和病程记录混合在一起记录；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。,2、遗漏,遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。(1)一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。(2)首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。,(3)入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史
4、；缺漏某些条目(如预防接种史、月经婚姻史、生育史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。(4)首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检查名称，不写检查部位。,(5)病程记录：记录不及时，危重病人l一2天无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。(6)未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些
5、记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记录。,3、使用非医学术语,(1)症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。(2)体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。(3)检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x线检查)。,(4)诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。(5)治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。,4、
6、书写内容的准确性欠妥,(1)内容前后矛盾：实习医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。(2)主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。(3)现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。,(4)体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未扪及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。(5)诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时
7、更正或补充诊断。(6)病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。,(7)死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不规范，如不能用“心三联”、“呼三联”，要写明药名、剂量及用法。(8)出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。,5、标点符号错误,标点符号错误比较多见，
8、如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号。,6、字迹、语病与错别字,字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，“龙飞风舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。,7、涂改,目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。这次病历书写规范第五条做出了专门规定。,8、空行、空页未注消,病历纸上多行空白
9、，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。,病历中的隐患问题,1、对于严禁涂改的内容进行涂改，和超范围的涂改。2、低资住院医或进修、实习医师超范围的书写病历内容。3、延期书写或滞留病历。4、缺少签字书或签署的各种无效签字书。5、随意更名，或扩大范围的更名。6、门诊留观病历质量存在很多问题。,7、缺失各种报告单。如病理、MRI、CT、实验检验报告等。8、出院后仍然有被执行的医嘱现象。9、转科患者没有会诊意见、会诊医嘱、谈话记录、患者签字等。10、必检项目，被患者拒绝检查的，没有患者的签字。11、
10、尚未到患者出院日期，提前将病历(出院记录)写完，让患者提前复印(制)。,12、患者未在病房期间仍然记录病程或划体温，甚至护理(体温)单记录患者不在时，查房与病程记录都有记录。13、患者出院后仍然有医嘱在执行。14、病程或诊断将部位写错，如左侧写成右侧，上下混淆。15、被取消的医嘱与各项记录矛盾。,病历书写方面强调的重点内容,患者住院24小时内记录完病史，应当及时向患者或委托代理人进行告知，由患者或委托代理人确认记录无误后签字为证，终不得更改。,凡急诊入院并立即实施手术的患者不需要记录术前小结，住院超过24小时病情发生变化，需要立即采取手术治疗的患者，应当按规定记录术前小结。做术前讨论记录的仍然
11、需要有术前小结。必须严格执行麻醉医师手术前查看患者并记录的规定，不允许他人代查或代写，内容不能过于简单，时间记录到分钟。,择期手术，必须有术者术前查房的记录。急诊手术，术者术前查看患者的情况，应在首次病程中记录。手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者的亲笔签名。患者出院的前一日，要将所有处置完成并进行观察，然后终止下达一切医嘱。患者出院当天不允许有任何处置或下达任何有处置方面的医嘱。,产科新生儿，经儿科会诊并抢救后转入（新生）儿科治疗的，在儿科建立新的住院病历，会诊记录、新生儿抢救记录保留在产科病历中，会诊及抢救费用划入（新生）儿科。患者入院不足24小时出院或死亡，书写24
12、小时内入出院记录，或24小时内死亡记录。,病历中各项医疗记录与护理记录必须准确，前后保持一致，特别是同一时间的记录，不应当出现不同的结果。疾病诊断名称以国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册和第六版诊断学为依据，手术及操作名称以国际疾病分类（ICD-9-CM-3）医疗操作分类为依据，医学术语按照最新版教科书要求书写，中、西药名称按中华人民共和国药典（最新版）执行。转科患者病历的各项记录，如转入记录、医嘱、护理记录及体温单等，应当另起新页记录。,乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检验，为手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析、输血等患者必须检查的项目。乙、丙肝病毒为普通
13、住院患者的常规检查项目，患者能够提供三个月以内，同级或上级医疗机构的检验结果，可将检验报告的原件或复印件，附在本次住院病历中，在病程记录中予以说明。患者拒绝检查的，应在病程中记录有患者或委托人的签字。,1、急诊手术的患者，先按感染手术进行，在手术前留出血样并记录在术后记录中，待检验结果回报后附到病历中。2、血液透析与输血治疗的患者，连续透析（输血）超过六个月，或连续透析（输血）结束，再次就医时间超过一个月，均需要重新检查上述四项内容。3、在门诊实施手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析的患者按上述规定执行，门诊检验结果保留15年。,各项检查申请单和报告单，分别由临床医师和报告者（
14、医师）按规定将内容填写清晰与完整，不得空项。收到患者的各项辅助检查、检验报告结果后，24小时内归入病历，特殊情况患者出院后获得报告结果的，24小时内到病案科自行归入病历。,因特殊情况延迟发送病理报告，并且患者已经出院时，应由经治医生立即通知患者或家属，同时负责将报告单归入病历。对于临床诊断不符合病理诊断情况应予以补充修正，在病程记录中加以说明，并通知病案科将首页病理诊断名称及编码补录到计算机内。无论计算机打印或者手工填写的报告单，必须具有资质人员的手签名。患者出院时应作病历封闭记录，如2007-10-10 13：15患者今日出院，记录医师在规定处签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不
15、能作为病历封闭记录。病历中的空白处，均需要用斜线封闭。,病历书写与管理有关的重点内容,病历应当按照规定的内容书写，并由医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员，应当由接收进修的医疗机构相关部门根据其胜任本专业工作的实际情况，进行考核认定（结果备案）后方可书写病历。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录（入院志）及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。,病历书写应当严格按规定时间完成，不得延
16、期书写和滞留病历，或拖延送返病历的时间。患者出院24小时内将病历（包括死亡患者的病历，科室进行死亡讨论时到病案科借回）送交到结算室或病案科，外地的患者出院时，应立即将病历送交到病案室。,低年资医师（医学本科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，博士后毕业半年内）需要书写住院记录（大病历）。本科毕业三年内每年平均书写住院记录不得少于100份，硕士、博士毕业一年内书写住院记录分别不得少于60、40份，博士后毕业半年内书写住院记录不得少于25份。在规定时限内书写住院记录份数不足，病历书写质量甲级合格率未达到100%，延续住院记录的书写时间至达标(二级以下医院可以根据情况酌情减少每年书写大病历的份数)。病
17、历数量、质量的监控由病案科与医务科（处）共同负责。,对新进入临床工作的医学本、硕、博士毕业生，医院应当有计划地安排病历书写和管理的理论与实践教学，理论教学不得少于8学时，实践（在病案室）教学不得少于2个月，实践教学结束，经过相关部门考核通过后，方可进入临床工作，考试与考核成绩在科教科和医务科备案。,按照有关规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、用药、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人或其他委托代理人签署同意协议书。（1）凡有正常行为能力和意识清楚的患者，均应由本人完成病史签字和各种知情同意协议书的签署。（2）因病情较重或肿瘤患者不宜知情时，患者本人签署一份病
18、情知情委托书，所需签字的内容可由患者的委托人签署，受委托之外的人员签字无效。（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署。,（4）患者因病或残无法签字时，应当由其近亲属签字。（5）近亲属无法签字，由其关系人签字。（6）为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（7）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署协议书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署协议书的，由患者的法定代理人或者关系人签署协议书。,住院期间的病历，属于运行期动态病历，按规定只提供给医疗鉴定、司
19、法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士或护工将病历送到病案室，与病案科专人交接，待复印或复制后取回。其他情况，任何部门和个人无权将病历（包括单页，如首页、报告单、医嘱单等）原件或复印件携带出医院使用。环节病历需要在院内流动使用时，应当由住院科室指定人员负责传送，不得将病历交由患方传送。,按规定使用在院或出院后的病历时，必须到病案室办理相关手续，由病案室负责复印（打印）并加盖公章后方可使用。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历资料时，使用人员需要提前向病案室提出使用病历资料情况的申请，涉及使
20、用他科病历的还需要争得他科主任的同意并签字，经病案室主任批准。,患者再次住院需要借鉴前次住院病历时，必须由经治医生委派的人员携带患者本次住院病历的首页，到病案科登记后方可将前次住院病历借出，一周内归还。否则不予以办理。病案作为医疗法律文书是医患双方举证的重要依据，保管好病案是全体医务人员的职责，保护患者的隐私权是院方应尽的义务。因此，按档案管理要求，进入病案室的病案，除上述情况可按规定借出使用外，其他任何情况使用病案，包括各种检查使用病案亦应当按规定一律在病案阅览室完成，每次使用不得超过100份。,特殊情况需要将病案借出使用的，应经病案室主任及主管院长审批，每次借出病案不得超过50份，使用时间
21、不能超过两周，不得泄露患者隐私。患者住院后未发生费用，提出退院的可以不形成病历，由科主任或护士长在首页上写明退院原因并签字，将退院患者的首页返还到病案科登记并重新起用病案号。,发生医疗争议，患方提出封存病历时，由医务科、病案室、患者或其代理人及临床科室人员在场的情况下封存。为了避免影响病历的使用，可将病历复印（复制）件封存。提出封存病历的人员，应当按规定提交患者及代理人有效身份证明的原件、复印件和病历复印（复制）费。节假日、夜间发生医疗争议，患方要求封存病历时，由医院总值班人员、值班医生及患方代理人员（或患者），共同将病历原件封存，封存的病历暂由总值班人员保管，交班时转交主管部门。封存病历方式
22、可根据医院不同情况自行作出规定。按规定时限需要补记的内容，如会诊记录、抢救记录、死亡记录等，可在病历拆封时放入原病历中。,当患方向医院提出更正病历中患者姓名、年龄或住址等基本情况时，不需要在病历上进行更正。应通知患方首先向经治医生提交患者的身份证原件和更正申请，由经治医生负责核对患者与身份证原件是否符合，确认无误后为其开据更正证明（见表格），然后再将患者身份证的复印件、委托代理人身份证的复印件及更正申请提交给病案科，将其粘贴在病历的封底处，并对经治医生开据的更正证明进行核对，符合规定的加盖病案室公章。更正姓名的范围，只包括同音异字的情况，姓名完全不同的不予更正。,转科病历质量问题的责任划分：1
23、、转科患者必须有转入科室的会诊意见方可办理转科手续。2、患者转科时必须由专人将患者和病历安全送交到接收科室，并与接收科室的人员进行交接。3、负责接收患者的医生和护士，分别对病历中的医疗和护理文件进行验收，发现病历中有缺失内容和存在质量问题时，应及时退回转出科室进行完善。4、对双方不予以配合的科室或人员，由科主任进行协调，仍不能解决的，上报医务科处理。5、转入ICU的病历，涉及手术、危重症讨论、死亡讨论的内容，应当由两个科室共同参与，ICU书写。,各种化验单应按报告日期顺序自上而下排列，由于叠瓦状粘贴在复印、复制（数字化扫描制作）病历中易于撕碎或印制不全，因此，计算机打印及手工填写的报告单规格统一设置。检验5项（含5项）以下结果的，设置为（宽）21cm(高)7cm版面，在检验粘贴纸上平行粘贴3张。检验6-15项结果的，设置为（宽21cm(高)10cm版面，在检验粘贴纸上平行粘贴2张。检验报告较多的，可采取双面粘贴。检验15项以上结果的，设置为A4版面。,谢谢,
