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1、1,基本公共卫生服务项目绩效考核 慢病相关指标,白城市疾病预防控制中心李俊孚,2,内容提纲 绩效考核手册（2012版）相关内容 存在不足 改进建议,3,绩效考核手册相关内容 考核目的 考核内容 考核指标 考核方法,4,高血压患病率,高血压知晓率,6,高血压、高血糖是慢性病主要危险因素 全国每年因慢性病死亡的人数占80%慢性病可防可控 新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基 本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖 尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。,7,考核内容 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务,8,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 分 值：5分考核方式：抽查高血压患者规范管理
2、情况考核指标：抽查的高血压患者规范管理率 抽查的高血压患者血压控制率指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。,9,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 数据来源：每个机构随机抽查的高血压患者健康管理档案(应 满足至少10份不失访，其中至少有4份为65岁以下 高血压患者)，核查2012年服务记录。抽样方法：对纸质档案或电子档案采用等间隔方法，进行随 机抽样。,10,绩效考核指标,抽样方法：(1)了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的各类档案的编码底册，了解档案总数。(2)采用等间隔抽样方法。如:样本机构2012年建立的居民
3、健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样间隔为10份。从第110份中随机抽取一个编码的样本，如5号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如15号、25号，进行核查。(3)如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如6号，进行核查.(4)原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案,绩效考核指标,档案抽取原则（1）随机、科学、公正，严格按照方案进行；（2）一旦抽取，不能更改；（3）一轮随机抽取后，如核查不失访的档案数量不足，随机进行第二轮抽取，直到满足
4、不失访的档案数量为止。,12,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务核查方式：电话核查 入户核查,13,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务核查内容：（1）核查档案信息是否真实；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案 填写是否符合2011年国家规范要求；（3）核查2012年最后一次随访记录的血压达标 情况。（4）血压控制达标值为140/90mmHg。,14,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 计算方法：抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案 中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数100%。抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标
5、人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数100%。,15,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务评分标准：抽查高血压患者规范管理：4分；得分=(抽查的规范管理率/60%4分)(不真实档案数1分)；抽查的规范管理率60%，得分=4分(不真实档案数1分)；有4份及以上不真实档案，得分为0分。抽查患者血压控制：1分；得分=抽查的患者血压控制率/40%1分；抽查的血压控制率40%，得分=1分；血压控制达标值为140/90mmHg。,16,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务核查工具：高血压患者健康管理核查表1基础资料：6个问题2高血压患者健康管理档案联系情况：4个问题3高血压患者健康管理档案真实性核查：6
6、个问题4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题,17,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表1基础资料：2高血压患者健康管理档案联系情况：判断是否失访 失 防：联系不上；回答者不知道核查对象患什么慢性病；回答者不了解/不记得健康体检和面对面随访情况3高血压患者健康管理档案真实性核查：3.1您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）,18,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表3 高血压患者健康管理档案真实性核查：3.4您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗
7、？接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6）没有，与记录不符（视为不真实）3.5 与2011年最后1次随访记录不符的服务(可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实)询问症状 测量血压 询问用药情况 提供生活方式指导,19,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表3 高血压患者健康管理档案真实性核查：3.6 高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 有4份不真实，此项0分4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题,20,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表4 高血压患者健康管理档案规范性核查：4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生 服务规范（2011年版）
8、要求 是 否（视为不规范）4.2 2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未 填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2011年没有体检,21,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表4 高血压患者健康管理档案规范性核查：4.3 2011年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范）达到2011年国家规范要求次数 没有达到2011年国家 规范要求次数 没有随访4.4 2011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项 的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范）随访日
9、期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名,22,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表4 高血压患者健康管理档案规范性核查：4.5 2011年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是 否按国家规范要求建议转诊 是 否（视为不规范）4.6 2011年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)-4.7 高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.8 2011年最近一次随访血压是否达标 是 否,绩效考核指标,2型糖尿病患者健康管理服务 抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人
10、数100%。抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数100%。,24,绩效考核指标,糖尿病患者健康管理服务评分标准：抽查糖尿病患者规范管理：4分；得分=(抽查的规范管理率/60%4分)(不真实档案数1分)；抽查的规范管理率60%，得分=4分(不真实档案数1分)；有4份及以上不真实档案，得分为0分。抽查患者血糖控制：1分；得分=抽查的患者血糖控制率/35%1分；抽查的血糖控制率35%，得分=1分；空腹血糖控制达标值为7.0mmol/L。,25,绩效考核指标,糖尿病患者健康管理服务核查工具：糖尿病患者健康管理核查表1基础资料：6个问题
11、2糖尿病患者健康管理档案联系情况：4个问题3糖尿病患者健康管理档案真实性核查：6个问题4糖尿病患者健康管理档案规范性核查：8个问题,26,绩效考核指标,糖尿病患者健康管理核查表3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查：3.5 与2011年最后1次随访记录不符的服务(可多选。根据档案记录核实，有1项与不符，即为不真实)询问症状 测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情况,27,绩效考核指标,糖尿病患者健康管理核查表4 糖尿病患者健康管理档案规范性核查：4.2 2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问
12、题未填写，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 2011年没有体检4.4 2011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名,目前存在问题,(一)无专人负责慢病管理工作(二)高血压（糖尿病）登记管理底数不清(三)对服务规范理解不清(四)随访表填写：复制现象 逻辑错误：用药不合理 空项,(五)健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全(六)没有建议转诊(七)使用09版高血压和糖尿病
13、随访表,改进建议,（一）专人管理：明确专人（可兼职）管理 1.负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。2.负责对上级检查对口接待。,改进建议,（二）底数问题 1.各项慢病报表数据保持一致 2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数一致。4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。5.电子档案要有打印的纸质登记本。6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。,31,改进建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范
14、 服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容：1筛查 2随访评估 3分类干预 4健康体检,32,改进建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情况和生活方式。,33,改进建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 1.血压控制满意（收缩压140mmHg，且舒张压90mmHg），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加
15、重的患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压140mmHg，或舒张压90mmHg），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。,34,改进建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,35,改进建议,（三）服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 服务对象：
16、2型糖尿病患者 随访评估：每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次面对面随访 糖尿病危急情况：血糖16.7，或3.9，或出现其他症状，紧急处理后转诊。,36,改进建议,（四）随访表填写问题 1.信息真实 2.不空项 3.不能出现明显逻辑错误：血压（血糖）值超过正常，患者不服药，在随访分类中确定为控制满意；4.体检表的血压血糖值和随访表在同一时间应一致 5.用药调整：对于患者依次性好，坚持规律服药而血压（血糖）没控制达标的情况，要增加剂量或调整用药。6.对连续两次血压控制不满意的患者；药物不良反应难以控制；出现新并发症或原有并发症加重建议转诊。,37,改进建议,（四）随访表填写问题 BMI 18.
17、5BMI23.9：正常 24BMI27.9：超重 BMI28：肥胖,38,改进建议,（四）随访表填写问题 生活方式指导：询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指 导，与其共同制定下次随访目标。日吸烟量/支：日饮酒量/两：男性1天饮酒量：高度白酒不超过1两，38度1.5两，啤酒750ml;女性：38度1.5两，啤酒450ml。,39,改进建议,（四）随访表填写问题 生活方式指导：运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 适宜运动量：3-5次/周，30分钟/次,40,改进建议,(五)健康体检 体检表内容 症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检 查、中医体质辩识、现存主要健康问题、住院治
18、疗情况、主要用药情况、非免疫规划接种史、健康评价、健康指 导,41,改进建议,(五)健康体检 项目：表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案 时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查 项目按照各专项服务规范的要求执行。60岁以上老年人：常规体格检查外包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶 和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。其他年龄组高血压和糖尿病患者：常规体格检查外包括对口腔、视力、听力和运动功 能等进行粗测判断。,42,改进建议,(五)健康体检 填写：规范：不空项，不出现逻辑错误。抽查重点测血压、空腹血糖、主要健康问题、健 康
19、评价、危险因素控制、足背动脉搏动（糖尿病 患者必须进行此项检查）等,43,改进建议,(六)转诊 标准：(1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状，或存在不能处理的 其他疾病时，须在处理后紧急转诊。(2)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊(3)糖尿病危急情况：血糖16.7，或3.9，或出现其他 症状，紧急处理后转诊。,44,改进建议,（七）相关工作表单:使用2011版高血压、糖尿病随访表、体检表 2011年9月以后新建档的病人必须使用2011版随访表,45,改进建议,（八）明确考核标准 1 抽查的血压控制率40%2 抽查的血糖控制率35%3 抽查的高血压患者规范管理率60%4 抽查的糖尿病患者规范管理率60%5 抽查有4份不真实档案，该项不得分,46,谢 谢！,
