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1、,周围血管疾病（静脉系统）,侯志丹,下肢静脉系统解剖和生理(Anatomy and physiology),浅静脉：大隐、小隐静脉 深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股 深、股总、髂外、髂总静脉 交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌 影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压,大隐静脉：足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉：足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖和生理(Anatomy and physiology),1.浅静脉（superficial vein）,2.深静脉(deep vein)：,股总静脉 髂总静脉 腔静脉,腘静脉,股浅静脉
2、股深静脉,胫前静脉胫后静脉腓 静 脉,解剖和生理(Anatomy and physiology),3.交通静脉(communicating veins)：浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上 交通静脉为重要。4.小腿肌静脉：腓肠肌V.比目鱼肌V.，直接汇入深静脉,解剖和生理(Anatomy and physiology),5.瓣膜：单向向心回流，防止逆流,解剖和生理(Anatomy and physiology),Varicosity of lower extremity,第一节 下肢静脉曲张,定 义：指下肢浅静脉系统处于伸长、迂曲而曲张的状态。多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。,病
3、因1.先天发育异常：静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱 2.后天致病因素：增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力 而逐渐松驰 瓣膜关闭不全 经常循环超负荷 V.扩张 瓣膜相对关闭不全,病理生理,下肢V高压 浅静脉扩张、毛细血管通透性 血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩，最后因表皮细胞坏死形成溃疡。,主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲 早期：久站后感下肢沉重、肿胀不适 后期：踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养 不良性变化（皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡）,
4、临床表现,轻度静脉曲张 中度静脉曲张,重度下肢静脉曲张,处 理 原 则 非手术治疗 1.支持疗法：避免久站久坐、间歇性抬高患肢 穿弹力袜(compression stocking)或缠弹力绷带,处 理 原 则穿袜压迫疗法适应症：病变局限，症状较轻 妊娠期间发病 症状明显，但不能耐受手术者,2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射 适应证：静脉曲张轻而局限，深浅 静脉瓣膜功能良好者。,处 理 原 则,3.处理并发症：（1）血栓性浅静脉炎：热敷、消炎等。症状消退后手术治疗。（2）湿疹和溃疡：控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。（3）曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。,处 理 原
5、则,浅静脉炎,溃 疡治疗前,溃 疡治疗后,步骤：高位结扎大隐或小隐静脉 剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅V.结扎功能不全的交通静脉,处 理 原 则,手术治疗 治疗下肢静脉曲张的根本方法 适应证：深静脉通畅、无手术禁忌证者,处 理 原 则,术前护理：（1）常规术前检查，进行术前准备。术前嘱病人站立，用记号笔标记曲张静脉（2）术前指导患者练习床上小便，以免因体位的改变而出现排尿困难（3）有下肢静脉溃疡者，应卧床休息，抬高患肢，每日换药至创面清洁，再行手术（4）有皮肤慢性炎症或皮炎者，应用抗生素或外用药。至炎症消退后再行手术（5）有患肢水肿者，应卧床休息，抬高患肢，消除水肿,术后护理：,A、术后去枕平
6、卧6-8小时，避免因颅压低而引起的头痛。B、术后鼓励患者尽早排尿，6-8小时内观察小便自解情况，必要时给予导尿。C、伤口和肢体情况，注意观察伤口有无渗血，观肢体远端皮肤的颜色、温度及血液循环情况。术后患肢肿胀或疼痛，应报告医生及时松解弹力绷带。D、活动指导：指导病人术后尽早进行足部伸曲和旋转运动，8小时后可下床活动，注意避免久坐久站，以促进静脉回流，防止肢体肿胀，预防血栓形成。,出院指导 促进下肢静脉回流 避免长时间坐立或站立 不穿过紧内裤 避免腹内压增高因素 肥胖者有计划减轻体重 维持良好坐姿、双膝勿交叉过久 穿弹力袜或包扎弹性绷带 休息或卧床时抬高患肢30400,第二节 下肢深静脉血栓形成
7、(Deep Vein Thrombosis，DVT),病因病理 内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激 高凝状态：妊娠、产后、肿瘤 血流缓慢：卧床、血粘度增加 外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块,下肢深静脉血栓形成,临床表现和急性期分型：患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张 中央型：髂-股静脉 周围型：股和小腿深静脉 混合型：髂-股-小腿深静脉“股青肿”最严重的一种情况，伴动脉痉挛缺血，临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水泡或血泡，皮肤呈青紫色，皮温凉，足背动脉、胫后动脉不能扪及搏动。,下肢深静脉血栓形成,治疗 一般治疗：抬高患肢、弹力袜 药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、消肿 手术治疗：导管取栓（股
8、青肿）介入治疗：导管溶栓（急性期）,下肢深静脉血栓形成,肺栓塞滤器,肺动脉充盈缺损,腔静脉滤器永久性 临时性,下肢深静脉血栓形成护理,非手术治疗的急性期病人，应绝对卧床休息10-14天，抬高患肢30-40度，鼓励患者多做足部和脚趾活动,促进静脉回流。避免患肢剧烈运动，禁止挤压按摩患侧肢体,以免栓子脱落，引起肺栓塞等并发症。高度警惕肺栓塞，如出现胸痛、呼吸困难、血压下降等情况时，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给高浓度氧气吸入，积极配合医生抢救。以低脂富含纤维素饮食为宜。忌食辛辣、肥肉、动物内脏等食品,以免增加血液粘稠度，加重病情；适量多饮水，进食富含纤维素食物，保持大便通畅
9、。,下肢深静脉血栓形成护理,.药物护理在使用低分子肝素钙时，不能用于肌肉注射，只能皮下注射。患者取卧位，注射部位为腹壁的皮下细胞组织内，左右交替，注射针应垂直，完全插入，注射者用拇指和示指捏起的皮肤皱褶内，注意不要水平插入。在整个注射过程中，应维持皮肤皱褶的存在。在用药期间，需监测凝血指标如ACT/PT，以防止全身及各脏器出血的危险性。静脉使用尿激酶时，要求做到静脉穿刺一次成功，止血带扎断浅静脉，使药物作用到血栓部位，药物输注完毕及时松解止血带，避免缺血发生。用药期间应密切观察患者反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等。一旦出现出血征象，如牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、血尿、月经过多等
10、应立即停药。注意肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量的尿激酶同时使用，以免造成出血危险性增加。,下肢深静脉血栓形成护理,健康指导说服病人戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩。下床活动后，指导病人正确穿弹力袜。鼓励恢复期的病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动，以促进下肢静脉再通和侧肢循环的建立。长期服用抗凝药物应，注意有无出血倾向，如：牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、血尿、月经过多等,下肢深静脉血栓形成护理,弹力袜 全称循序减压弹力袜 弹力袜在最需要压力的足踝部分给予较强的压力，顺着腿部向上逐渐递减.这种独特的设计使得血液保持脉动和循环，在非手术治疗期间，使用循序减压弹力袜，以外部压力抵消各种原因所导致的静
11、脉压力增高 一般压力为二级（3040mmHg）弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL，短款与长款量出穿者腿部的三个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码 弹力袜保养：洗涤要用中性洗涤剂在温水中水 洗，不要拧干，用干毛巾吸附多余水分，处于阴凉处自然风干，弹力袜最好两双替换着穿，这样对治疗静脉曲张更好。要勤剪指甲，避免医用弹力袜划伤。,下肢深静脉血栓形成护理,循序减压弹力袜适用人群 1、长时间站立者：教师、交警、导购、医生、护士等2、长时间静坐者：IT人士、白领、公务员等办公室工作人员长时间站立或静坐：因肌肉疲劳和地心引力的原因，致使腿部血
12、液回流不畅，血液粘度增加导致下肢静脉疾病。3、孕妇、长期服用避孕药的人群妊娠期体重增加，腿部静脉压增大，造成血液回流不畅，导致下肢静脉疾病。4、经常出差，乘坐飞机、长途车的人群、空姐通常所说的经济舱综合症，由于高空失重，造成腿部血液回流不畅，导致下肢静脉疾病，严重时易发生肺栓塞。5、肥胖人群由于血液内胆固醇和血脂高，血液粘度增加，加之体重过高使静脉血难以回流心脏，导致下肢静脉疾病。6、已患下肢静脉疾病的人群由于静脉已经处于疾病状态，必须通过治疗才能改善，否则病情会继续发展。7、下肢深静脉血栓高发人群大手术后病人、恶性肿瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折的病人、严重感染的病人、老年
13、人等等,第四节血管瘤(Hemangioma),血管瘤是指发生于血管组织的一种良性肿瘤，是由于血管组织的错构，瘤样增生而形成。分为原发性和继发性两种，其中原发性占75，继发性25左右。继发性多数在婴儿期出现，少数在成年期发现，病因尚不清楚。原发性即先天性胎生性是由人体胚胎期血管网增生而形成，出生时即有，血管瘤较小时可无症状。血管瘤可发生于身体各部位，长在颜面及四肢暴露部位，可以影响容貌。不同程度地压迫、破坏周围组织器官的功能和形态，影响人体的生长发育。有的可以反复出血、感染，极少数人会产生恶变，甚至危及生命。,血管瘤(Hemangioma),2.血管瘤的发病情况先天性儿童多见，多在出生时发现 后
14、天性：成人多见女性患者多：与雌激素有关 全身任何部位均可发病；单个性,2.血管瘤的发病情况 先天性：儿童多见，多在出生时发现 后天性：成人多见 女性患者多：与雌激素有关 全身任何部位均可发病；单个性,血管瘤的分类,血管瘤依人体的结构分为体表血管瘤和体内血管瘤 体表血管瘤分为口腔血管瘤、面部血管瘤、四肢血管瘤、躯干血管瘤、头部血管瘤、颈部血管瘤。体内血管瘤常见肝内血管瘤 又可分为：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤,毛细血管瘤,结构及分布：.由无数密集的毛细血管或完全由内皮细胞围成，腔不明显.多数为错构瘤.皮肤表面 临床表现：最常见 女婴多发（草莓状痣）皮肤红斑、渐大；界清；压之稍腿色，释后复
15、红,毛细血管瘤,毛细血管瘤,治疗:非手术治疗：局部冷冻/同位素贴敷/局部注射激素/口服激素 适应症：瘤体较小/位于面颊、口腔、眼部等暴露部位/范围较广的毛细血管瘤 手术治疗：毛细血管瘤切除适应症；瘤体较大；非暴露部位的毛细血管瘤,2.海绵状血管瘤(hemangioma cavernosum),结构及分布.由小静脉和脂肪组织构成.多数生长在皮下组织内/少数在肌肉或内脏.皮肤表面正常/青紫色临床表现皮肤正常/血管扩张/青紫色/局部隆起 肿块界限不清，柔似海绵 肢体肥大/变形/功能障碍,海绵状血管瘤,2.海绵状血管瘤,治疗 尽早施行手术 尽量切除彻底,3.蔓状血管瘤(hemangioma racem
16、osum),结构及分布.较粗的迂曲静脉/动静脉瘘 构成.生长在皮下/肌肉/骨骼 临床表现蜿蜒血管可见、范围广有压缩性、膨胀性/血管杂音肢体增长、影响功能,蔓状血管瘤,3.蔓状血管瘤(hemangioma racemosum),治疗 病变范围较小：争取手术切除 病变范围较大：手术结扎瘤体主要供应支，可缓解症状，但易复发,血管瘤健康宣教,婴幼儿血管瘤的护理详细记录血管瘤形状或类型、发生部位、表面颜色、形态大小、病变累及范围，是否高出皮肤等。如果婴幼儿血管瘤病变范围扩大，表面颜色呈深紫色或深红色，表面皮肤隆起加重，说明婴幼儿血管瘤病变在增生期，应采取积极的治疗措施。若婴幼儿血管瘤病变部位在头面部或手
17、脚部位且增长迅速，需特别注意，应及时治疗，以免增长过大失去最佳治疗时机，造成面部畸形或肢体残疾。如发现血管瘤病变范围缩小，表面颜色变淡，皮肤隆起高度变平坦，说明血管瘤病变在稳定期或消退期，可以继续观察等待消退。,血管瘤健康宣教,1、保持宝宝身体清洁，常洗澡，以免汗液浸湿血管瘤表皮。毛细血管瘤有浅表皮血管瘤，表皮极薄，若长时间浸在汗液中易破烂。另外洗澡时父母也要特别注意，不要划破宝宝血管瘤。2、给宝宝经常修剪指甲。婴幼儿喜欢用手乱抓挠，特别是面部。因此要经常修剪婴儿指甲以免抓破血管瘤。3、发现宝宝有血管瘤要及时向专业医生询诊，确定血管瘤类型，做好日常观察。4、大龄人毛细血管瘤患者不可食用辛辣等刺
18、激泩食物。5、不可吸烟饮酒。,血管瘤的护理,术前指导：A术前了解患者病变的深度、范围及与主要血管的关系，以判断术后效果。必要时用记号笔标记血管瘤病变范围。B 术前给予备皮，预防伤口感染；必要时备血。C 告知患者术前活动时注意安全，防止血管瘤部位损伤造成出血 术后指导：A 术后根据麻醉要求指导患儿卧位。B 妥善固定引流管保持通畅，避免拖、拉、拽等动作，防止导管滑脱；保持局部皮肤清洁干燥，预防感染。C 四肢的血管瘤切除后，注意观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动等有无异常情况，是否有大血管及神经损伤。D 鼓励患者早期进行功能锻炼。,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因病理 瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不
19、全 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异常 小腿肌关节泵软弱,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着 重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿 胀痛广泛色素，溃疡,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全治疗,-瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术-瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术-瓣膜重建 带瓣膜静脉移植术-瓣膜重建 半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,Thanks,Thromboangitis Obliterans(TAO)（Buergers Disease）定 义：累及周围血管的炎症性、阶段性 和周期发作性慢性闭塞性疾病。主要侵袭四
20、肢小动、静脉，多见于 下肢血管 好发于男性青壮年,第五节 血栓闭塞性脉管炎,病 因 外 因：吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染 内 因：自身免疫功能紊乱、性激素及前列 腺素失调、遗传因素 吸烟是参与本病发生和发展的重要环节，戒烟则病情缓解、再度吸烟则病情反复。,病 理 早期：血管内膜增厚，管腔内血栓形成 晚期：血管壁和血管周围广泛纤维化，侧支循环建立，代偿供血。动脉完全闭塞，侧支循环缺乏时：肢体 远端坏疽,临床表现 期：动脉局限性狭窄 无明显症状或仅有麻木、发凉、针刺 等异常感觉 皮温稍低 皮肤较苍白 胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱,临床表现 期（局部缺血期）：动脉痉挛和狭窄 功能性变化为主 肢端麻
21、木、怕冷、针刺或皮肤蚁走感 活动后间歇性跛行（典型表现）胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱 皮温低于正常 皮肤苍白 足背静脉充盈时间延长,间歇性跛行,临床表现 期(营养障碍期)：A.完全闭塞,器质性变化为主 静息痛（夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻）趾（指）甲生长缓慢、增厚变形 皮肤干燥变薄、无汗、汗毛脱落 小腿肌肉萎缩，肌肉抽搐（夜间为甚）患肢胫后动脉和/或足背动脉搏动消失 局部皮温明显降低、颜色苍白或紫绀 足背静脉充盈时间进一步延长,临床表现3.坏疽期：动脉完全闭塞，侧肢循环不能 代偿 皮肤暗红或黑褐色 经久不愈的溃疡 一个或多个足趾坏疽 感染 湿性坏疽 疼痛剧烈，呈持续性，彻夜难眠 屈膝抱足而坐
22、或下垂肢体：典型体位 肢体明显肿胀 伴全身脓毒症症状等,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,辅助检查1.一般检查：测定跛行距离及时间 测定皮温 检查远端A.搏动情况 肢体抬高试验（Burger test）,辅助检查2.特殊检查：多普勒超声(Doppler ultrasound):了解血流、通畅情况、阻塞部位和程度等 肢体血流图：了解血流通畅情况 动脉造影(Digital Substract Angiography，DSA）,处理原则据临床表现及不同病期，采取综合疗法。处理原则(Principles of treatment)：防止病变进展、改善和促进下肢血液循环,1.一般疗法(General co
23、nsideration)戒烟(stop smoking)保暖(keep body warm)，但不作热疗（thermotherapy）防止受冷、受潮(prevent catching cold and sam)防止外伤（prevent injury）镇痛(analgesia)、镇静剂(tranquillizer)患肢锻炼（Buerger Exercise）,（一）非手术治疗,2.药物治疗(Drug treatment)血管扩张剂及血小板聚集抑制药：凯时（前列腺素E1，PGE1）受体阻滞剂和受体兴奋剂,如妥拉唑啉 低分子右旋糖酐 抗生素应用 中医中药,（一）非手术治疗,3.高压氧疗法：增加组织供
24、氧，促进溃 疡愈合4.创面处理：干性坏疽：消毒后包扎，预防感染 感染创面：湿敷,（一）非手术治疗,（二）手术疗法目 的：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血所引起的后果。(1)腰交感神经节切除术(Sympathectomy)：适应症：第一、二期病人，痉挛因素 不宜行动脉重建术者 动脉重建术的辅助手术,（二）手术疗法(2)动脉重建术(Recontruction of artery)：1）旁路转流术(Bypass surgery)适用于主干A闭塞，但其近侧和远测仍有 通畅动脉通道者。2）血栓内膜剥脱术 适用于短段动脉阻塞者。,(3)游离血管蒂大网膜移植术 适用于广泛性动脉闭塞者。(4)分期动、
25、静脉转流术 适用于广泛性动脉闭塞，无流出道者。(5)截肢术 适用于肢体远端已坏死、界限明确者。,（二）手术疗法,（三）血管外科腔内治疗,经皮经腔血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty,PTA)经皮血管内支架(Stent)置入术,经皮血管内支架(Stent)置入术,1.相关健康史及生活史2.身体状况评估：患肢3.心理社会评估 止痛药物成瘾 截肢后“患肢痛”,护理评估,护理诊断/问题 疼痛 组织完整性受损 自理缺陷/活动无耐力 焦虑/恐惧 潜在并发症：切口出血、栓塞,护理措施 适当保暖：禁忌直接加温 体位：头高足低位、避免双腿交叉放置 预防组织损伤与
26、感染 绝对戒烟 止痛药物应用 皮肤溃疡或坏死的护理 心理护理,护理措施 血管重建术后护理：动脉疾病：患肢平放、制动2周 静脉疾病：患肢抬高30 0、制动1周 卧床制动者：足背伸曲运动，促进静脉回流 测皮温，观察皮肤色泽、感觉和动脉搏动 观察有无切口出血,护理措施 休息与运动：步行：鼓励多走路，以出现疼痛为活动量指标 Buerger运动：平卧位 坐位 回复平卧位 抬高足趾、足根运动 运动禁忌症：腿部溃疡及坏死者；动脉或静脉血栓形成者。,健康指导,告戒.绝对戒烟指导病人做肢体运动病人平卧，双下肢抬高4560，维持23分钟，然后坐起，双足自然下垂，足跟置于地面上，踝部进行屈曲和左右摆动的动作，足趾上翘并尽量伸开，再向下收拢。病人再次平卧，休息23分钟后重复练习，5遍为1次，每日34次。注意保护下肢，避免受寒，预防感染和组织受损,健康教育 坚持戒烟 进低脂饮食 保持恰当体位 足部护理和保护 患肢功能锻炼 止痛剂的合理应用,Thanks,
