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1、若干复杂心脏瓣膜病的治疗体会,哈医大二院心脏外科一病房康凯,所谓“复杂”含义：儿童心脏瓣膜病。其他心脏病合并瓣膜病变（如冠心病、复杂先心病等）。特殊病因导致心脏瓣膜损害（如白塞氏病、外伤等）。,对 策,对心脏瓣膜本身无器质性病变者以瓣膜成形为主。对心脏瓣膜无法成型的患者，在进行瓣膜置换的同时应综合利用各种外科技巧。,主 动 脉 病,特殊病例：小主动脉瓣环的主动脉瓣病患者（4例）：行扩大主动脉瓣环的主动脉瓣置换术,年龄 病因 术中测主动 术式 并发症 随访时间 心功能 脉瓣环直径（NYHA）6岁 先天性主动脉瓣狭窄 14mm 主动脉瓣置换 术后合并AVB 10月 34岁 风湿性心脏病 18mm
2、主动脉瓣、无 2月 二尖瓣置换67岁 风湿性心脏病 17.5mm 主动脉瓣、二尖瓣 无 8月 置换、三尖瓣成型39岁 风湿性心脏病 18mm 主动脉瓣置换 无 27月,主 动 脉 病,特殊病因所致的主动脉瓣病：白塞氏病 所致的主动脉瓣病：（3例）均为术后证实诊断。特点：A发热史：术前均有长期发热病史；B误诊率高：术前彩超均误诊为“感染性心内膜炎、主动脉 瓣赘生物形成”；C细菌培养：赘生物细菌培养均为阴性 D复发率高：1例术后3月出现AVB，安置永久性起搏器，1例术后40余天因瓣周漏，急性左心衰行二次手术。,主 动 脉 病,经验：对一例二次手术者为避免再次出现瓣周漏，采用主动脉透壁缝合技术，左冠
3、瓣处切开右房房间隔，在左房内进针“U”字缝合；其余部位则在主动脉壁外进针（临近左右冠状动脉处仍为壁内缝合）。二次手术后随访1年余，主动脉瓣工作良好，患者心功能恢复至级。对此类患者术后常规要应用免疫抑制剂。经济条件允许，术前证实为该病，可考虑行Bentall手术。,主 动 脉 病,Stanford A型主动脉夹层所致的主动脉瓣关闭不全：（22例）依据孙立忠教授教授提出的“主动脉夹层的细化分型”*（见 中华外科杂志，2005，43（18）的原则处理主动脉瓣。,主 动 脉 病,手术术式 体外循环插管方式 数量Bentall术+升主动脉及主动脉全弓置换 股动脉-上下腔 深低温停循环+脑顺灌 3 主动脉
4、瓣成形+升主动脉及主动脉全弓置换 股动脉-右房 深低温停循环+脑顺灌 10+象鼻支架植入术 右腋动脉-右房 深低温停循环+脑顺灌 7Bentall术+升主动脉及主动脉全弓置换 股动脉-右房 深低温停循环+脑顺灌 1+象鼻支架植入术改良法一期主动脉全程置换 右腋动脉-右房 半程体外循环+深低温停 1 循环+脑顺灌,主 动 脉 病,经验：对术前彩超证实为主动脉瓣轻中度返流的患者，均可采取主动脉瓣交界悬吊术处理主动脉瓣，我们的实践证实：该方法简单、实用、有效，可使主动脉夹层的手术获得简化，同时也最大限度的维护了患者术后的生活质量。,二 尖 瓣 病,我们的新技术：1.不停跳下二尖瓣成形或置换术优点：a
5、.避免了心肌缺血再灌注损伤；b.无需降温、复温，缩短了手术时间；2“双孔法”二尖瓣成形术优点：a.手术操作简单，大大简化了二尖瓣成形的操作；b.适应症广：适用于各种病因所致的二尖瓣关闭不全，包括退行性病变，粘液样病变、心肌梗死等所致的二尖瓣关闭不全,二 尖 瓣 病,特殊病例：病例一：患者，男，69岁。入院查体：BP：90/60mmHg,双下肢浮肿，双肺底广泛湿啰音。诊 断：“冠心病，陈旧性心梗，不稳定性心绞痛，二尖瓣返流（11.2cm2），高血压病2级（极高危组），急性左心衰，心功级，多发性腔隙性脑梗塞。胸 片 示：双侧胸腔积液。彩超提示：左房67mm，左室69mm，EF:32.1%，二尖瓣返
6、流11.2 cm2 冠脉造影证实：左主干病变，前降支、对角支、右冠均闭塞，回旋支75%狭窄。2007年7月18为该患实施了“不停跳冠脉搭桥+并行体外循环不停跳下二尖瓣成形术（双孔法）”患者术后恢复顺利，术后复查超声LA:60mm,LV:58mm,EF:52%，患者心绞痛消失，心功恢复至级。,二 尖 瓣 病,特殊病例：病例二：患者，男，10月，体重6.0 kg。诊 断：“先心病，室缺，重度肺高压，二尖瓣关闭不全，心功能级”术前彩超提示：左室45mm，肺动脉压：80mmHg,二尖瓣返流：7.0cm2 2006年4月16 日为该患实施全麻体外下“室缺修补+二尖瓣成形术（双孔法）”，患儿术后恢复顺利，
7、术后复查彩超证实：LV:21mm，二尖瓣返流 1.0cm2,三 尖 瓣 病,特点：多为功能性病变；跨瓣压差低，血流缓慢，易于形成血栓。与传导束毗邻，换瓣易于损伤传导束。*适于瓣膜成形而不适合瓣膜置换。,三 尖 瓣 病,目前三尖瓣成形法的缺点：Kay二瓣化成形术改变了三尖瓣口的自然解剖结构关系，术后容易引起瓣环狭窄及残余TR或持续的三尖瓣环扩张；De Vega瓣环成形术没有考虑到功能性TR的瓣环扩张并不均匀的病理解剖特点，强制性将三尖瓣环均匀缩小，致使缝线与瓣环接触处应力较大，如术后右心室压力未能下降或右心室仍持续扩大，可能会导致缝线松脱、断裂或割裂瓣环，致使TR复发，有报道显示De Vega瓣
8、环成形术后远期TR的发生率高达22%-30%；C-E成形环则限制了三尖瓣环的收缩功能，影响右心室功能并导致血流动力学异常和可能的瓣环断裂。C-E环成形术还可能会引起术后早期出现血栓、栓塞、感染性心内膜炎。另外，昂贵的价格也限制了其在临床上的大规模应用。,三 尖 瓣 病,我们的新技术1“双孔法”三尖瓣成形术：优点：操作简单，效果确切。2“百褶裙法”三尖瓣成形：优点：充分分散了局部应力，避免了由于缝线一处断裂或撕脱则满盘皆输的缺点；同时可根据各瓣环的扩张程度按比例进行环缩，最大限度地恢复三尖瓣的生理结构。3人造涤纶毡三尖瓣成形环：优点：经济，一定程度上维护了三尖瓣环及右心室的顺应性。4上述三种方法
9、的综合应用：,三 尖 瓣 病,特殊病例：病例一：患者，男，35岁。诊 断：“先天性三尖瓣发育不良，三尖瓣关闭不全”术前彩超示：三尖瓣大量返流（43cm2），RA:120mm，RV:64 mm2007年3月 日为该患行“三尖瓣成形术”（包括百褶裙法三尖瓣环环缩+C-E环植入+双孔法三尖瓣成形），术后复查TR:7.2cm2，RA:51mm，RV:50mm。,三 尖 瓣 病,特殊病例：病例二：患者，男，32岁，14年前曾行“法四根治术”，现出现三 尖瓣大量返流（32cm2）诊 断：“先心病 法四根治术后，三尖瓣关闭不全”2007年6月12 日为该患实施“三尖瓣成形术”（包括人造涤纶毡软支架植入术+双孔法三尖瓣成形），术后复查TR：4cm2，RA：53mm，RV:43 mm。,谢 谢！,
