耳鼻喉科鼻科学.ppt

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1、鼻 科 学,南京市第一医院耳鼻咽喉科 初亭,第一章 鼻的应用解剖学及生理学,一节 鼻的应用解剖学 鼻（nose）是由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成，鼻腔的三维解剖结构是维持正常鼻生理功能的基础。,外 鼻,外鼻的支架和构成,外鼻(extenal nose)由成对的骨和成对或单个的软骨构成。1.骨部支架：鼻骨、额骨鼻部、上颌骨额突。2.软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨。,外鼻（面部）静脉血循环,鼻 腔,鼻腔(nasal cavity)左右各一，其冠状切面呈三角形，矢状切面上内侧壁及外侧壁均呈四边形。鼻腔一般所指的是固有鼻腔，其前界为鼻内孔（也称鼻阈），后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四个壁。,鼻腔的冠状面

2、和矢状面,一、顶 壁,前段：为鼻骨和额骨鼻突。中段：为筛骨水平板，又称筛板。后段：为蝶窝前壁。,二、底 壁,硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。,三、内 侧 壁,鼻中隔（nasal septum)：由鼻中隔软骨、筛骨正中板和梨骨构成。,四、后 鼻 孔,由蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、梨骨后缘围绕而成。,五、外侧壁,由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路、筛骨垂直板及蝶骨翼突构成。,外侧壁的解剖要点,下鼻甲和下鼻道中鼻甲和中鼻道上鼻甲和上鼻道,中鼻道外侧壁,中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状隆起，为钩突，其后上的隆起名筛泡。钩突与筛泡之间有一半月形裂隙，名半月裂孔，半月裂孔向前下和外上逐渐扩

3、大的漏斗状空间，名筛漏斗。额窦经鼻额管开口于筛漏斗的前上端前组筛窦上颌窦开口。,“鼻道窦口复合体”解剖概念,“鼻道窦口复合体”(ostiomeatal complex,OMC)解剖区域是以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、筛窦和上颌窦的自然开口。,鼻腔血管,鼻腔的动脉主要来自于颈内动脉的分支眼动脉，和颈外动脉的分支上颌内动脉。,鼻中隔的血供,鼻腭动脉、筛前、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉。特点及意义：以上动脉在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛为利特尔动脉丛。是临床上鼻出血最常见的部位，又称利特尔区(Littles area)。,鼻 窦,鼻窦（nasa

4、l cavity)：左右成对，共四对。分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。依照窦口引流的位置和方向及各个鼻窦的位置，分前后两组，前组鼻窦为上颌窦、前组筛窦和额窦，开口于中鼻道。后组鼻窦为后组筛窦，开口于上鼻道、蝶窦，开口于蝶筛隐窝。,上 颌 窦,上颌窦：是四个鼻窦最大者。1.前壁2.后外壁3.内侧壁4.上壁5.底壁,额 窦,额窦：位于额骨的内板与外板之间。1.前壁2.后壁3.底壁4.内侧壁,筛 窦,又称筛迷路，其解剖关系最复杂、自身变异最多、与相邻器管联系最密切。1、外侧壁 2、内侧壁 3、顶壁 4、下壁 5、前壁 6、后壁,筛窦的周围关系,外侧壁为眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板组成。顶壁的内侧与筛骨

5、水平板连接，外侧与眶顶延续，筛顶上方为颅前窝。,蝶 窦,蝶窦：位于蝶骨体内，周围关系复杂1.外侧壁2.上壁3.前壁4.后壁5.下壁,蝶窦的周围关系,外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管相邻。顶壁为颅中窝底，承托脑垂体。,第二节 鼻的生理学,鼻腔生理功能：呼吸功能、嗅觉功能、调温调湿、清洁功能、发声共鸣、分泌、免疫等。,呼 吸 功 能,在健康人，鼻部是主要的呼吸通道，每天有12000L，重达15Kg多的空气通过鼻部被吸入，一定的鼻阻力是维持鼻通气的前提条件。鼻阻力主要由鼻瓣膜区诸结构形成，两侧下鼻甲也是鼻阻力的另一个主要组成部分。正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体交换。,鼻 周 期（nasal

6、 cycle),正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右规律性和交替性变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔27小时出现一个周期。,思 考 题,一、名词解释1、半月裂孔2、鼻周期3、Littles区、三、简答题1、何为鼻道窦口复合体？2、外鼻静脉的回流有何特点？,二、填空题1、鼻中隔的血供包括_、_、_、_、_。2、直接影响咽鼓管功能的鼻甲为_。3、前组鼻窦为_、_、_。,鼻 外 伤,第一节 鼻骨骨折 外鼻突出于面部的中央，其主要支架为鼻骨。鼻骨上部窄而厚，比较坚固；下端宽而薄，又缺乏支撑，遭受外力后，容易引起骨折或错位。,一、临床表现 局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形，眼睑或颊部皮

7、下淤血或皮下气肿，鼻中隔偏曲、脱位导致鼻塞等。二、诊断 通过询问病史和临床检查，可做出诊断。鼻骨x线平片或有助于鼻骨骨折的位置。,三、治疗 治疗原则是应在伤后2-3h内处理，在组织尚未肿胀前进行。鼻骨复位术宜在10d内进行、不宜超过14d.1、闭合性鼻骨骨折的处理 a、无错位性骨折 不需要作整复处理。b、错位性骨折 在表面麻醉下行鼻内或鼻外 复位法。2、开放性鼻骨骨折的处理 在清创缝合同时进行鼻骨复位术 3、鼻中隔偏曲、脱位应做开放性复位。,鼻 腔 异 物,鼻腔异物多发生于儿童，常见异物有植物种子、钮扣、珠子、纸团、小玩具等。一、临床表现 一侧鼻阻塞、脓性鼻涕、涕中带血、头痛等。二、诊断 小儿

8、长期单侧鼻塞、出现混血的脓性鼻涕并有臭味者应首先考虑鼻腔异物。三、根据异物形状采用不同手术方法。,外鼻炎症性疾病,鼻 疖 鼻疖（furuncle of nose)是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。一、病因 1、致病菌多为金黄色葡萄球菌。2、挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤或继发于鼻前庭炎。3、身体抵抗力下降,二、临床表现 局部隆起，红肿热痛，有时伴低热和全身不适。三、并发症 海绵窦栓塞是鼻疖最严重的颅内并发症。是由于感染扩散经内眦静脉-眼上眼下静脉-海绵窦所致。,四、治疗1、疖未成熟者，用1%白降汞软膏、10%鱼石脂外敷，理疗。全身使用抗生素。2、已成熟者，不宜行鼻疖切开

9、，切忌挤压。a、可等待疖肿自行破溃b、用小探针蘸少许纯碳酸或多或少15%硝酸银腐蚀脓头，促使其破溃排脓。3、疖溃破后，局部清洁消毒，促进引流；破口涂抹抗生素软膏4、合并海绵窦感染者，给以足量抗生素，及时请眼科和神经科医生会诊,鼻腔炎症性疾病,鼻腔炎症性疾病是指病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及些全身性疾病引起的鼻腔粘膜的炎症。1、急性鼻炎 2、慢性鼻炎（慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎）3、萎缩性鼻炎,急性鼻炎（acute rhinitis）,一、病因 主要是病毒感染，随后合并细菌感染，最常见的是鼻病毒，其次是流感、副流感病毒等，主要是经飞沫传播。1、全身因素：受凉、疲劳、烟酒过度、维生素缺乏

10、、内分泌失调等。2、局部因素：鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。,二、临床表现1、潜伏期 感染后1-3d,鼻腔内不适感、全身不适及食欲减退等。2、初期 鼻内和鼻咽部瘙痒、干燥感，频发喷嚏，伴有畏寒、头胀等。3、中期 初期持续1-2d后 出现鼻塞，多量水样鼻涕，伴有咽喉疼痛、发热、头痛等。4、晚期 鼻塞更重，鼻涕为粘脓性或纯脓性。持续3-5d,症状减轻，并逐渐恢复正常。5、免疫期 炎症消退后可有1个月的免疫期。,三、治疗1、全身治疗：多饮水 清淡饮食，疏通大便，注意休息。发汗中成药全身应用抗生素：合并细菌感染时2、局部治疗：收缩剂 使粘膜消肿，减轻鼻塞，改善引流。针刺疗法,慢

11、 性 鼻 炎,慢性鼻炎（chronic rhinitis）是粘膜和粘膜下层的慢性炎症。临床表现是以粘膜肿胀，分泌物增多，无明确致病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作为特征。,一、病因1、局部因素（1）急性鼻炎反复发作成未获彻底治疗（2）鼻腔及鼻窦慢性疾病（3）邻近感染性病灶（4）鼻腔用药不当或过久2、职业及环境因素3、全身因素（1）全身性慢性疾（2）营养不良（3）内分泌病症或失调4、其他因素,二、病理1、慢性单纯性鼻炎 鼻粘膜深层动、静脉慢性扩张，通透性增加；粘液腺功能活跃，分泌物增多。2、慢性肥厚性鼻炎 早期粘膜固有层动、静脉扩张，粘膜固有层水肿；晚期发展为粘膜、粘膜下层，甚至骨膜和骨的

12、局限性或弥漫性纤维组织增生，肥厚。,两种慢性鼻炎的鉴别要点,慢性单纯性鼻炎治疗1、病因治疗 积极消除全身与局部可能致病的因素。2、局部治疗（1）鼻内用血管收缩剂 0.5%-1%麻黄碱或0.05%羟甲唑啉，消除鼻粘膜肿胀。（2）恢复纤毛的功能 清除鼻腔过多的分泌物，（3）其他治疗 如理疗、封闭和针刺疗法。,慢性肥厚性鼻炎治疗,1、保守治疗 同单纯性鼻炎，可用下鼻甲硬化剂注射、激光、冷冻等。2、下鼻甲部分切除术 切除肥厚的下鼻甲粘膜，主要是下鼻甲下缘及后端肥厚的粘膜，原则上不应超过下鼻的1/3。,萎 缩 性 鼻 炎,萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis)是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为病现

13、特征炎症。萎缩性鼻炎特征：1、鼻粘膜萎缩 2、嗅觉减退或消失 3、鼻腔多量结痂形成,一、病因1、原发性：目前尚未清楚2、继发性（1）慢性鼻炎、鼻窦炎脓性分泌物的长期刺激。（2）高浓度有害粉尘、气体的长期刺激。（3）鼻腔手术所致的鼻粘膜广泛损伤。（4）鼻特殊传染病：结核、梅毒和麻风等对鼻粘膜损害。,二、病理 早期粘膜呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。,三、症状1、鼻、咽干燥感2、鼻塞3、鼻出血4、嗅觉丧失5、恶臭6、头痛、头昏,四、治疗1、局部治疗（1）鼻腔冲洗（2）鼻内用药（3）手术治疗：目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量，降低鼻粘膜水分蒸发，减轻粘膜干燥及结痂形成。2、全身治疗：加强营养，

14、改善环境及个人卫生，补充维生素A、B、C、D、E，B2、C、A保护粘膜上皮、增加结缔组织的抗感染能力、促进组织细胞代谢、扩张血管、改善鼻粘膜血液循环,鼻变应性疾病,变应性鼻炎 变应性鼻炎（allergic rhinitis)是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜中胀等为主要特点。根据发作时间的不同，可分为季节性和常年性两大类，前者由季节性致敏物所引起，称花粉症；后者由常年性致敏物所引起。,发病机制及病理,1、发病机制 变应性鼻炎属型变态反应（速发型变态反应），可分为致敏和激发两个阶段。,致敏过程,变应原刺激机体产生特异性IgE抗体，结合在鼻粘膜的肥大细胞、嗜碱性细胞的

15、细胞膜上，鼻粘膜处于致敏状态。,激发过程,变应原再次吸入鼻腔时，与肥大细胞、嗜碱性 细胞表面的IgE发生“桥连”，激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放，这此介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应。,2、病理（1）阻力血管收缩（鼻粘膜苍白），或容量血管扩张（鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞）；（2）毛细血管通透性增高（粘膜水肿）；（3）多形核细胞、单核细胞、尤以嗜酸粒细胞浸润明显；（4）交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多）；（5）感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作）。,临床表现,1、鼻痒 是鼻粘膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。2

16、、喷嚏 为一反射动作。3、鼻涕 大量水样鼻涕。4、鼻塞 季节性鼻炎明显。5、嗅觉减退,诊 断,1、根据临床表现和临床检查2、常年性变应性鼻炎为常年发病，由常年性致敏物所引起。3、季节性变应性鼻炎具有典型的地区性和季节性，由季节性致敏物所引起。4、鼻分泌物涂片：可见嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞等。,治 疗,分为非特异性治疗和特异性治疗。非特异性治疗是指药物治疗，特异性治疗是指免疫治疗。,1、非特异性治疗（1）糖皮质激素 经鼻腔局部用药为主。（2）抗组胺药 可迅速缓解鼻痒，喷嚏和分鼻分泌亢进。（3）肥大细胞膜稳定剂（4）减充血药（5）抗胆碱药（6）其他 冷冻、激光、微波、射频等；手术等。,2、特异性

17、治疗（1）避免与变应原接触（2）免疫治疗 过去称为脱敏疗法，用小剂量敏感的变应原逐渐增加的方法进行皮下注射，提高患者的免疫耐受性。抗 是脱敏注射后导致IgG上升，可随时捕获进入的抗原物质，起封闭作用。,鼻息肉和鼻息肉病,一、病因 引起鼻息肉的病因至今尚未明了，现多认为上呼吸慢性感染、变应反应及自主神经支配失调是鼻息肉产生的主要原因，还可能是多种因素共同作用的结果。,二、临床表现1、持续性鼻阻塞，伴有嗅觉减退或消失。2、形成“蛙鼻”，伴有闭塞性鼻音、打鼾等。3、鼻息肉阻塞症状，如鼻窦炎、分泌性中耳炎。,三、治疗 以综合治疗为主 1、糖皮质激素疗法（1）初发及单发的息肉（2）手术前的常规用药（3）

18、鼻息肉术后2、手术治疗（1）药物治疗无效者（2）合并多发或复发性鼻窦炎者（3）术后广泛复发者,鼻 中 隔 疾 病 鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者。,一、病因1、单纯性鼻中隔偏曲，主要是鼻中隔的骨和软骨发育不均衡所导致。2、继发性，见于鼻中隔外伤、鼻内肿痛或异物压迫，腺样体肥大、硬腭高拱等。,二、临床表现1、鼻塞：单侧鼻塞和双侧鼻塞。2、鼻出血：粘膜受气流和尘埃刺激，产生干燥和糜烂。3、头痛：压迫同侧鼻甲而引起同侧头痛。4、邻近器官症状：阻塞妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎；长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄，易患感冒和上呼吸道感染。三、手

19、术矫正。鼻中隔矫正术和鼻中隔粘膜下切除术。,鼻窦炎症性疾病,急性鼻窦炎（acute sinusitis)一、病因1、全身因素 过度疲劳、受寒受湿、营养不良维生素缺乏引起全身抵抗力降低等。另外，特应性体质、全身性疾病等。,2、局部因素（1）鼻腔疾病：如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。（2）邻近器管的感染病灶：如扁桃体炎、腺样体炎等。另外，上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染。（3）直接感染：如鼻窦外伤骨折等（4）鼻腔填塞留置时间过久（5）鼻窦气压骤变,二、临床表现1、全身症状2、局部症状（1）鼻塞：多为病侧持续性鼻塞（2）多脓涕：鼻腔内大量脓性或粘脓性

20、鼻涕（3）头痛或局部疼痛,各鼻窦头痛和疼痛特点,三、检查和诊断1、局部红肿和压痛2、鼻腔检查 鼻粘膜充血、肿胀，鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。3、若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，应考虑牙源性上颌窦炎。4、鼻窦影像学检查內5、上颌窦穿刺冲洗6、鼻内镜检查,四、治疗 原则是：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。1、全身治疗2、局部治疗：鼻内用血管收缩剂和皮质类固醇激素。3、体位引流4、物理治疗,5、上颌窦穿刺冲洗（1）方法（2）并发症a、面颊部皮下气肿 或感染b、眶内气肿或感染c、翼腭窝感染d、气栓6、额窦环钻引流,慢性鼻窦炎,慢性鼻窦炎（chronic sinusitis)多因急

21、性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致，可单侧或单窦发病，但双侧发病或多窦发病常见。一、病因 病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。,二、临床表现1、全身症状 轻重不等，有时不明显。2、局部症状（1）多脓涕（2）鼻塞（3）头痛：钝痛和闷痛（4）嗅觉减退或消失（5）视功能障碍,三、检查和诊断1、详细了解病史2、鼻腔检查3、口腔和咽部检查4、影像学检查,5、上颌窦穿刺冲洗6、鼻窦A型超声波检查四、治疗1、用血管收缩剂滴鼻和皮质类固醇激素2、上颌窦穿刺冲洗：每周12次3、置换法4、鼻腔病变手术5、鼻窦手术（1）传统的鼻窦手术方式（2）功能性鼻内镜鼻窦手术,鼻 出 血,鼻出血（epistaxis）既是鼻腔、

22、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症状之一。,一、病因1、局部原因（1）鼻和鼻窦外伤或医源性损伤。（2）鼻腔和鼻窦炎症。（3）鼻中隔病变（4）肿瘤,2、全身病因 动脉压或静脉压增高，凝血功能障碍，或血管张力改变可发生鼻出血。（1）急性发热性传染病（2）心血管疾病（3）血液病 a：凝血机制异常；b：血小板量或质异常（4）营养障碍或维生素缺乏（5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等（6）中毒（7）遗传性出血性毛细管扩张症（8）内分泌失调,二、局部检查1、清除鼻腔内凝血块，用浸有0.1%肾上腺素棉片放入鼻腔，起到收缩止血作用，有利于检查鼻内情况。2、首先注意鼻中隔前下区，然后

23、再检查各鼻甲、鼻道及鼻顶等处。3、鼻腔后部出血，应用鼻咽镜检查，对老年人应仔细观察下鼻道后方的静脉丛有无出血。4、从出血部位判断出血来源。,三、治疗1、一般原则2、常用止血方法（1）烧灼法：适用于反复小量出血能找到固定出血点者。（2）填塞法：用于出血较剧烈，渗血面较大或出血部位不明者。a、鼻腔可吸性物填塞b、鼻腔纱条填塞,C、后鼻孔填塞,3、全身治疗（1）一般治疗a、镇静剂 让病人安静有助于减少出血b、止血剂c、维生素C.K4.D.d、鼻出血严重者须住院观察e、有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗,(2)特殊治疗a、鼻中隔前下部反复出血者。b、遗传性出血性毛细管扩张症，应用面部转移全层皮瓣行中

24、隔植皮成形术。c、因全身疾病引起者应请相应专科诊治，协助治疗。,鼻内镜手术,鼻内镜手术（nasal endoscopic surgery,NES）是借助鼻内镜和其特殊的配套手术器械经鼻内进行鼻腔鼻窦，鼻颅底和鼻眼区域手术的外科技术。一、FESS的基本原理1、重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能2、恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能,功能性鼻内镜鼻窦手术,功能性鼻内镜鼻窦手术(functional endscopic sinus surgery,FESS)的原则是，通过小范围的或局限性的手术恢复鼻窦窦口正常的通气引流及鼻腔、鼻窦粘膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。,二、鼻内镜手术的基本术式1、Messer

25、klinger术式：由前向后2、Wigand术式：由后向前三、鼻内镜手术的并发症1、眶并发症2、颅内并发症3、大出血,鼻 窦 CT 片,鼻及鼻窦恶性肿瘤,一、发病情况二、病因1、免疫功能低下2、长期患慢性化脓性鼻窦炎3、鼻息肉恶变或恶性肿瘤伴生4、鼻窦假性胆脂瘤（干酪性鼻窦炎）5、接触致癌物质,6、放射性物质7、外伤8、病毒感染三、临床表现1、鼻部症状2、口腔症状3、面颊部膨隆畸形4、眼部症状5、耳部症状,6、脑神经症状7、颈淋巴结或全身远处器官转移的症状8、并发症四、诊断1、详细了解病史2、前、后鼻镜检查及鼻内窥检查3、肿瘤组织活检及鼻窦穿刺细胞涂片病 理学检查4、影像学检查,五、治疗1、治疗方法 手术、放射治疗、化学疗法、中草药及其他对症治疗等。2、目前多采用综合疗法进行治疗。,