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1、EV71感染型手足口病,山东大学齐鲁医院儿童医疗中心王 纪 文,Case,患者男，14月，因“皮疹7天，发热3天，精神差半天”于2007年5月19日 上午11:30入院。入院时，患者神智模糊，精神萎靡，呼吸急促，面色灰暗，四肢皮肤湿冷，右手、臀部、双足皮肤可见暗红色丘疹及疱疹，眼窝凹陷，双眼上翻，双瞳孔等大，口唇苍白，呼吸急促，心音低钝等。初步诊断“感染性休克、呼吸衰竭、颅内感染？手足口病”。入院后，病情进行性加重，渐呈现昏迷状态，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，经过抗感染、抗休克、对症处理及气管插管及应用呼吸机等综合抢救治疗无效，于2007年5月19日21时40分钟死亡。死亡诊断“感染性休克、多器
2、官功能衰竭、急性肺水肿、呼吸循环衰竭、手足口病”。,What is this?,何时军综述，陈贤楠教授提出：EV71?北京教授提供的台湾英文文献：EV71!2008年安徽阜阳病例分离：EV71!2009年山东菏泽、临沂、济宁、聊城、枣庄等地：EV71!EV71!EV71!,What should I do?,EV71的临床表现？发病机制？如何治疗？鲁迅先生的“拿来主义”，查找英文文献台湾迟景上教授 2007.6.8-12,27th international epilepsy congress 2008.5.15-18,7th Asian Oceanian epilepsy congress，
3、厦门 2009.7.10-13,10th Asian Oceanian congress of child neurology 2010.10.21-23,2010上海国际儿科神经和精神论坛，EV71型脑脊髓炎的危重病急救 2011.9.9-11,山东省小儿神经及急救学术会议，临沂 肠病毒71型脑干脊髓炎之重症处理 肠病毒感染并发重症临床处理注意事项（中国台湾行政卫生署疾病管制局2008年1月）,What should I do?,山东省科技攻关计划（）肠道病毒71型感染的神经系统表现及其心肺衰竭的发生机制.中华儿科杂志，2009,47（8）：584-587.肠道病毒71型感染的处理原则和机制
4、探讨.中国实用儿科杂志，2009,24s:114-116.大剂量甲泼尼龙冲击治疗重症手足口病的意义.山东大学学报（医学版），2010,48（3）：106-108,112.肠道病毒71型感染脑干脑炎20例.实用儿科临床杂志，2010,25（22）：1741-1743.儿童肠道病毒71型所致手足口病的神经系统临床特征.临床儿科杂志，2010,28（11）：1011-1014.重症手足口病并发神经源性肺水肿的危险因素分析.中国小儿急救医学，2011,18（1）：27-29.肠道病毒71型感染与相关儿科知识.王纪文编著.山东大学出版社，2011.1.,What someone did!,卫生部手足口病
5、诊疗指南2008年版卫生部肠道病毒（EV71）感染诊疗指南2008年版卫生部手足口病诊疗指南2010年版卫生部肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,EV71 感染的临床表现,隐性感染HFMD/疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺功能衰竭,EV71感染型HFMD/疱疹性咽峡炎,HFMD皮疹特点：较硬、较小；下肢可呈片状、簇状瘀点；不明显或不典型17%-30.2%无皮肤粘膜损害。,EV71感染累及神经系统,无菌性脑膜炎急性弛缓性麻痹脑干脑炎其他,EV71感染脑干脑炎的特点,头颅MRI和病理学检查显示，脑干背侧功能异常是EV71感染CNS受累最具特征性的表现。,EV71感染
6、脑干脑炎的特点,脑干脑炎在临床上主要表现为脑干背侧及其相邻神经组织如椎体束、小脑等部位的功能异常。可以出现如眼球震颤等眼球运动异常、瞳孔异常、肌阵挛（主要是近端肢体）、步态不稳和震颤、共济失调、颅神经功能异常（尤其是第六对及第七对颅神经）、心动过速、肠蠕动异常、呕吐、高血压、吞咽困难及意识改变等。其中呕吐、心动过速、高血压和吞咽困难是脑干功能异常的重要标志。,EV71感染脑干脑炎的特点,所有神经系统的症状和体征都出现在发热期，主要的神经系统表现为肌阵挛（68%-69.6%）、呕吐（30.3%-53%）和共济失调（21.2%-35%），其次为嗜睡(18.2%)、惊厥(12.1%)和震颤(6.1%
7、)等。Liu等认为肌阵挛和睡眠障碍是EV71感染累及CNS最重要的早期表现。,EV71感染脑干脑炎的特点,Huang 等将37例脑干脑炎分为3 级：级20例，表现为肌阵挛抽动、震颤或共济失调，或两者均有，5%的患儿留下永久性神经系统后遗症；级10例，表现为肌阵挛和颅神经受累，20%留有后遗症；级7例，表现为短暂肌阵挛之后，迅速出现呼吸窘迫、紫绀、外周灌注不良、休克、昏迷、眼头运动反射消失和呼吸暂停，5例在入院后12h内死亡，2例留有严重后遗症。脑干脑炎的死亡率为14%，最常见初始症状为肌阵挛抽动。,EV71感染脑干脑炎,HFMD流行季节或地区患儿年龄在3岁以下，尤其是1岁以内发热，肌阵挛样动作
8、（抽动、抖动或颤抖、易惊吓样动作或坐立站立不稳、抓物不准等），呕吐，嗜睡或易激惹等,EV71感染脑干脑炎的特点,EV71脑干脑炎的早期，患儿的意识状态改变可能并不十分严重，但并非意味着病情不凶险。早期不能以大脑MRI所见来评估病情严重性。大多数EV71感染引起的神经系统疾病可以恢复，少数留有后遗症；部分可进一步发展为心肺衰竭。,EV71脑干脑炎发展为心肺衰竭的高危因素,Chang等报道CNS受累和肺水肿之间有显著相关关系，高血糖、白细胞增高、肢体无力是发生肺水肿的高危因素，其中高血糖最有预测意义。Chong等通过多因素分析发现非典型体征（包括心动过速、呼吸急促、低血压、高血压、胃肠道出血及神经
9、系统异常）、呕吐、白细胞增高、无口腔溃疡均为死亡病例的预测因素。还有研究认为血清IL-6 70 pg/ml是预测肺水肿发生的最佳指标。,EV71感染心肺衰竭,非暴发性心肌炎Lin等，2002 3A期:高血压。冷汗、高血糖、频繁的肌痉挛等 3B期：低血压。肺水肿减轻，但神经和心功能恶化迟景上等，2008 第3期为交感神经兴奋(脑干功能异常)期：心动过速、高 血压、出冷汗、四肢发凉、面色苍白、意识改变等；第4期为心肺（心脏衰竭和/或肺水肿）期：心脏收缩功能障碍、肺出血及肺水肿；第5期为失偿（休克）期：心脏衰竭，主要是左心衰，并可导致快速死亡。,EV71感染心肺衰竭,卫生部专家共识，2011 第3期
10、（心肺功能衰竭前期）：心率呼吸增快，出冷汗，皮肤花纹，四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC升高，心脏射血分数可异常。第4期（心肺功能衰竭期）：心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。也有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,EV71感染所致心肺衰竭的机制,神经源性肺水肿？神经源性心力衰竭？,EV71感染的处理,Stage-based Management（阶段管理诊疗方案）一、HFMD/疱疹性咽峡炎期二、脑脊髓炎期三、心肺功能衰竭期 3A期：自主神经失调期，交感神经兴奋症状
11、包括高血 压等+肺水肿或肺出血 3B期：低血压。肺水肿减轻，但神经和心功能恶化四、恢复期,EV71感染的处理,第一期：手足口病对症处理告知家长注意事项（严密观察重症前驱症状“肌阵挛、呕吐、精神差”、隔离患儿、谨慎处理分泌物与粪便等）中医治疗干扰素？利巴韦林？,EV71感染的处理,第二期：神经系统受累白细胞、血糖、肢体瘫痪；IL-6；心电监护液体：不必限制，避免大量；糖、盐搭配，防止高血糖，避免心脑负担。甘露醇：根据颅内压升高的程度应用；小量多次。20%甘露醇每次1.25ml/kg-5ml/kg,q4h-q8h。丙种球蛋白1g/kg.d,2d保持安静，抽风或烦躁不安时可考虑镇静；对症处理中医治疗
12、,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑、脊髓损害,神经源性反应,心血管、肺损害,后遗症或死亡,康复,My opinion,第三A期：自主神经失调期气管插管，呼吸机，呼吸终末正压通气米力农(5mg/5ml)0.25-0.75g/kg/min持续微量泵静注，可用3天。（例：3.3mg米力农+NS 46.7ml=50ml,0.xg/kg/min=x ml/h）。镇静：咪达唑仑（力月西，10mg/2ml）缓慢静推，入睡后可考虑维持，但要严密观察意识状态。（例：力月西2ml加入NS 8ml，1ml=1mg）。（对呼吸有一定的抑制作用；不影响心肌收缩力，心率轻微改变，可降血压）,My opinion,第三A期：
13、同时加用：多巴胺（20 mg/2ml）+多巴酚丁胺（20 mg/2ml）0.5-2g/kg/min，不超过6g/kg/min血压特别高，可考虑试用硝普钠0.5-8g/kg/min微量泵静注，血压不要降得太低（BP118/82mmHg），同时加用多巴胺和多巴酚丁胺。要慎重，一般不用。液体量可4-5ml/kg.h；继续大量甘露醇；丙种球蛋白。可考虑氢化考的松20mg/kg.d，2-5天。其他对症处理，注意检查血常规和血凝四项，维持血糖在,My opinion,第三B期：心脏衰竭期立即使用或加量多巴胺+多巴酚丁胺5-15g/kg/min，必要时肾上腺素0.05-0.4g/kg/min。停止血管扩张剂
14、。如果血压与周边血液灌注不足，可试稍加快静脉输液速度而在适当的时间内给予5-10ml/kg的输液，并小心评估其效果，应避免在短时间内给予大量而全速的静脉输液。血压不稳时，考虑暂停利尿剂。呼吸机管理；监测心功能；对症处理体外膜肺氧合（ECMO）或左心辅助装置（LVAD）等？,My opinion,第四期：恢复期呼吸机管理营养康复,SUMMARY,当HFMD病因不明时，姑且先将其当做EV71感染对待！充分了解EV71感染的临床特点、严密观察分段管理，果断处理（心肺支持、米力农）防止医疗纠纷：沟通，讲明情况,CASE 1,患儿张，男，9个月，平度市人，10am入院。主诉：发热4天，呕吐2天，左下肢无
15、力1天。现病史：患儿4天前接种麻腮疫苗后出现发热，最高达38.5,精神差，双膝关节处可见暗红色针尖大小皮疹，在家自服“尼美舒利”，体温波动于37-38。2天前出现恶心、非喷射性呕吐，1天前出现左下肢无力，当地医院治疗效果差，门诊以“急性弛缓性麻痹”收入院。患儿发病来精神差，饮食尚可，睡眠欠佳。查体：神志清，精神差，呼吸平稳。双膝关节处可见暗红色针尖大小陈旧性皮疹，已结痂。手足口臀处无皮疹。心肺腹检查无异常。左下肢肌力、肌张力降低，膝腱反射减弱，其他神经系统检查未见异常。,CASE 2,患儿成，男，4岁3月，济南市人，2011.5.20入院主诉：发热伴双手抖动、嗜睡、易惊3天现病史：患儿3天前出
16、现发热，可达39，伴双手抖动，嗜睡，睡眠时易惊，偶有头痛，呕吐1次。血WBC 22.37109/L,N 73.44%。门诊以“颅内感染观察”收入院。发病来精神差，食欲不振。既往史：1周前有HFMD接触史。查体：精神差，咽充血，其他未见异常。住院经过：复查血WBC 9.03109/L,N 36.62%。血糖正常。体温正常。脑脊液WBC 52/mm3,小淋巴细胞92%。,CASE 3,患儿刘，男，2岁6月，肥城市人，2011.6.15入院主诉：走路不稳3天现病史：患儿8天前出现发热，可达38左右，无皮疹，病初呕吐1天。4天前患儿母亲（42岁）因心衰死亡，患儿受惊吓。3天前开始走路不稳，嗜睡，精神差
17、，睡眠时肢体抖动，外院头CT无异常。门诊以“颅内感染观察”收入院。发病来食欲可，睡眠差。个人史：第二胎第二产，语言发育迟缓。查体：精神差，咽充血，其他未见异常。住院经过：复查血WBC 9.03109/L,N 36.62%。血糖正常。体温正常。脑脊液WBC 52/mm3,小淋巴细胞92%。,Case 1,1.XXX，女，10月龄，居住于广州市天河区。2.发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢凉6小时于2008.05.05 11:00入院。3.体检:T:36.2 R:40次/分 P:140次/分 BP：105/70mmHg 神萎，嗜睡，肤色苍白，手足皮肤斑丘疹，部分疱疹。呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音，
18、心音低钝，律齐。腹软，肝右肋下2cm，下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动弱。神经系统检查：右下肢肌力和肌张力减弱。4.实验室检查：WBC13.7G/L N48.7%，L40.5%。,入院后立即扩容，5月5日 1：00出现潮式呼吸，心率显著增快200-250次/分。胸片：左上肺小片状影，左肺门影增大，考虑左上肺炎。,问题：是否上机？,14:15 行气管插管呼吸机辅助通气。经抗休克处理,患儿情况一度好转.,上机及时,21:15 突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出较多粉红色泡沫痰，双肺密集细湿罗音。胸片：左上肺炎合并肺泡性肺水肿。休克加重血氧下降血压开始是高的，后来降低。四肢冰冷，
19、大量大理石纹。处理：密切注意呼吸频率与节律、肺部罗音气道分泌物及早插管粉红色痰：立止血、高PEEP心血管功能米力农：0.5g/kgmin酚妥拉明：24g/kgmin东莨菪碱：0.010.1mg/kg次，q1030min,5月5 23:15 面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖20.1mmol/l，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。5月6 8:30 心率下降到190次分，血压82/44mmHg。10:15 出现血压下降，59/42mmHg，床边心电图示ST-T改变，肌钙蛋白 I弱阳性，CKMb 68u/L，心彩超左室收缩功能稍降低。予强心，调整呼吸机参数等处理后，血压恢复。脑干诱发电位
20、：双侧异常(桥脑上段)。胸片复查：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。,5月7-8 患儿各生命体征趋于稳定，P 133分/次，Bp 90/60mmHg，处于昏迷状态。5月9 患儿体温，心率和血压正常。5月10 患儿血压波动，严密观察生命体征变化。,谢谢叔叔、阿姨帮了我！,Case 2,患儿，男，16个月.2009年5月27日，患儿因发热1天就诊。查体：咽部充血，手足可见几个红色皮疹，诊断为“上呼吸道感染、病毒感染”。于5月30日收入院进一步治疗。口腔内软腭上见绿豆大小疱疹，精神差，门诊治疗3天效果差，转上级医院。2009年5月30日11：30分，患儿因发热、皮疹4天，嗜睡
21、半天，以“手足口病（重症）”收住院治疗。入院查体：体重11kg,神志清，精神极差，嗜睡状态，被动体位，查体尚合作。手心足底可见红色疱疹，口腔粘膜可见数个红色疱疹。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。肌张力正常,膝反射存在，克氏征阴性，巴氏征阴性。住院期间持续心电监护、持续吸氧，测血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸q2h，主要静脉点滴能量合剂和羧苄西林0.5g bid，静注人血丙种球蛋白2.5g qd。5月31日凌晨3时许，患儿病情突然加重，烦躁不安，心率快，190-200次/分，呼吸困难，60-70次/分，血氧饱和度降低至87%。查体：神志清，口唇紫绀比较明显，双肺闻及干湿性啰音，腹部胀气比较明显。及
22、时给予开塞露20ml灌肠，静脉注射洛赛克10mg、洛贝林3mg及激素5mg、副肾素0.33mg等抢救，并20%甘露醇60ml脱水、5%小苏打40ml静脉点滴。请小儿内科会诊，给予静脉注射西地兰0.04mg、速尿10mg等处理；请呼吸中心、麻醉科插管人工呼吸抢救。经过积极抢救治疗，患儿病情仍然进行性加重，口腔、鼻腔不断溢出粉红色泡沫痰及咖啡色液体，心音渐弱，持续人工呼吸及体外心脏按压等抢救无效，于凌晨5时20分，呼吸心跳停止，临床死亡。,EV71脑干脑炎：HFMD流行季节或地区，3岁以下，发热，肌阵挛、呕吐、嗜睡，可以无HFMD,白细胞数升高血糖升高肢体瘫痪无昏迷和抽风,交感神经兴奋：心动过速、高血压、出冷汗、四肢发凉、面色苍白、意识改变等,肺出血、肺水肿、心脏收缩功能障碍,心脏收缩功能障碍、低血压、休克、死亡,革命尚未成功，同志仍需努力！,THANKS!,Fighting!,
