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1、肺癌的靶区勾画,放疗科赵伟新,概览,肺癌的放疗指征,NSCLC的放疗指征,根治性放疗术后放疗姑息性放疗,根治性放疗,I/II期单纯根治性放疗 拒绝手术者 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血倾向等等IIIA/IIIB期同步放化疗,放疗的剂量：60-66Gy/30-33fx 2Gy/fx对 T1N0,T2N0,周围型病变，建议行SBRT大分割治疗。放疗的靶区：GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应包括在 GTV 中。GTV的勾画应基于气管镜（特别是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、PET-CT的结果。PTV：为 CTV 加上肿瘤的运动
2、范围，再加上摆位误差。,CTV：GTV 都外放5-8 mm。除非确有外侵存在，CTV 不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。但是应包括阳性淋巴结所在的淋巴引流区。有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置于 GTV 以外。CT 和 PET 均可作为排除不张的依据。经过 3-4 周的治疗，不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行模拟定位。考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于 1cm，或虽然最短径不足 1cm 但同一部位肿大淋巴结多个融合。或PET-CT证实（肺门淋巴结意义较小）。化疗后放疗的病人，原发灶 GTV 应以化疗后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下
3、淋巴结受侵则还应包括同侧肺门。如果化疗后 CR，则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为 CTV，最少给予 50 Gy。如果化疗期间病变进展，GTV 则应包括进展的病变范围。,PTV：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆位误差。对于上叶和中叶的肿瘤运动幅度较小，肿瘤运动范围约3mm左右对于位于下叶的肿瘤运动幅度较大，可在模拟机下先观察肿瘤运动度大小再决定放多少运动放多少运动范围，或采用四维CT模拟技术或呼吸门控技术确定ITV。,术后放疗,适应症 N2 病变。切缘不够或者切缘阳性。大体肿瘤有残留。没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认为手术不可靠者（特别是术后最高组淋巴结阳性的
4、患者）已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应症同上。,注:微小N2,淋巴结直径10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.,III期 N2患者异质性,JCO 2000 18 2981,N2的亚型：1）IIIa1:仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2:术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3:术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定 4)IIIa4:N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。大块状N2定义:无统一的（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）Semin Oncol 1997;24:4
5、29439 chest 2003 123(1)202-220,左肺肺癌：2R、2L、3、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括3A，3P，8，9)右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R（不包括3A，3P，8，9和1L，2L，4L),术后放疗靶区确定,术后适形放疗剂量：阴性切缘：50Gy，分割剂量 淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：54-60Gy，分割剂量 有肉眼可见残留病灶:可达 66-70Gy，分割剂量,多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘阳性，CT、PET、手术纪录以及病理报告可见到的大体残留情况下，GTV 定义同根治性放疗。,姑息性放疗,转移病灶的姑息减征治疗，靶区仅包括
6、引起症状的肿瘤侵犯部位。剂量一般为30Gy/10FX或35-40Gy/14-16FX。,SCLC的靶区勾画,局限期SCLC肺内病灶化疗后的大小和侵犯范围勾画转移的淋巴结按化疗前的侵犯范围勾画,正常组织的勾画和剂量限制,肺不要与主气管和支气管混淆一般评价LUNG-PTV：平均剂量小于16-18Gy，V2030%，V560-70%单纯放疗 V2030%V3020%一叶肺切除术后V2020%；同步放疗 V2028%V3020%心脏平均剂量30-40Gy，V5050%单纯放疗 V4040%V3050%；同步V4030%V3040%,正常组织的勾画和剂量限制,脊髓最大剂量45Gy食管单纯放疗V6050%；同步V5550%肾脏单纯放疗20GY(双肾50%或当一侧肾脏无功能时一侧肾脏25%,淋巴引流区勾画,
