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1、,观察室危重患者的评估及护理,前言,急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较高。据不完全统计，我科 2014年转抢病人 人，2015年转抢病人 人，2016年转抢病人 人。那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面临的一大难题。,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,急诊护士需要哪些素质？,危重症患者的评估,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/m
2、in或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、涂指甲SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,危重症患者的评估,气道的评估气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀,呼吸评估,评估方法
3、 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,呼吸评估,血气监测指标1.（1）PaO2 80100mmHg（2）SaO2 95%100%2.PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3-,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0
4、 3mmol/L,PaO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,循环评估,失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,出血的综合判断,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmH
5、g提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,不要忘记隐蔽性出血的评估,神经功能,瞳孔意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,神经功能评估意识,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分
6、 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑 炎、脑 膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为30
7、0ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,home,危重病人的基础护理,一、护理安全二、保持皮肤清洁三、卧位四、保持导管通畅五、补充营养和水分六、排泄护理七、心理护理八、并发症护理,加强护理安全备齐各种抢救设施（
8、心电监护、吸引器、各种抢救药品、呼吸囊、除颤仪，必要时备呼吸机）及时填写各种记录单：输液巡视单、翻身记录单，做好病人病情动态记录，班班交接危重病人转科、检查要有专人陪同,各种安全措施到位：设有病床防护栏、约束带（使用约束带要对病人家属进行事先告知，家属同意并签字以免引起不必要的纠纷）、手腕识别带（对昏迷、神智不清、无自主能力的患者、老年人、手术病人必须使用手腕识别带；手腕识别带要注明科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄和诊断等身份识别内容）、防压疮、防坠床标识,加强病人皮肤的清洁病人出汗较多时及时擦洗。保持皮肤清洁,做到勤洗勤更换。早晚用温水给病人擦洗，擦洗时应根据气候变化，注意室内温度，必要
9、时用烤灯或空调，防止感冒。保持床单位清洁、干燥。,危重病人基础护理,卧位：在无禁忌症的情况下，抬高床头3045度每两小时协助病人更换卧位保持肢体功能位加强四肢的主动与被动活动，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防深静脉血栓,注意眼、口、鼻的护理危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭，保持清洁对于眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发结膜溃疡，可涂抗生素眼膏或覆盖凡士林纱布保护做好鼻饲病人的口腔护理，一般一天两次，保持口腔清洁注意观察病人的口腔黏膜变化，为临床用药提供依据,保持各种导管通畅危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、鼻饲管
10、、各种术后引流管，各种导管均应妥善固定、安全放置，防止导管扭曲、堵塞、滑脱，确保其通畅各导管标识要醒目，注明置管时间,补充水份与营养应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食对于不能进食者，可采取胃肠外营养或鼻饲饮食（肠内营养）准确记录24小时出入液量，保证体液平衡,维持病人的排泄功能保持二便通畅，尿潴留或尿失禁的病人采取相应措施，必要时给予留置导尿便秘者可酌情给予缓泻剂或灌肠大便失禁者要保持床单元整洁，做好肛周皮肤护理,提供心理护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足他们的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊及时鼓励、安慰、疏导病人，在进行各项操作前要详细解释操作目的，以取得病人理解关心理解病人，缓解病人的心理压力,护理并发症的预防责任护士掌握病情动态变化，了解病人九知道：床号、姓名、性别、诊断、饮食、治疗、护理、各种阳性检查化验值、心理，加强与病人的沟通 根据病情制定护理计划，采取切实有效的护理措施，避免各种护理并发症（压疮、烫伤、坠床）的发生,
