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1、恶心 呕吐,武汉大学中南医院消化内科 陈志芬,重点掌握：,呕吐的临床表现了解呕吐的病因分类及伴随症状,一、概述,呕吐的临床意义：,可将食入胃内的有害物质排出，从而起保护性作用。临床上遇到食物中毒的病人，常在毒物被吸收前用催吐方法使毒物排出频繁而剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等,恶心(nausea)上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。呕吐(vomiting)通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。,反胃（regurgitation）是指食管或胃内容物返流到口腔，不伴有恶心，亦不费
2、力。若反流物为酸性胃内容物为反酸。反胃是因为食管下端括约肌功能障碍同时有胃及食管的逆蠕动，以致胃内容物返流到口腔。多为功能性的，也可以由器质性病变引起。,二、发生过程,恶心 胃张力和蠕动减弱 十二指肠张力增强干呕 胃上部放松 胃窦部短暂收缩呕吐 胃窦部持续收缩 贲门开放 腹肌收缩 腹压增加,三、呕吐的发生机制,物体、气味、特殊味道通过视觉、嗅觉、味觉由中枢神经系统传入兴奋呕吐中枢呕吐药物、代谢产物兴奋化学感受器触发带刺激呕吐中枢呕吐来自心脏、消化系统、泌尿系统等内脏末梢神经的刺激植物神经传入纤维刺激呕吐中枢呕吐,各种冲动刺激呕吐中枢，达到一定强度（阈值），再由呕吐中枢发出冲动，通过支配咽喉部的
3、迷走神经，支配食管及胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协调反射动作，完成呕吐的全过程。,四、病因,1.反射性呕吐咽刺激；各种原因的胃肠疾病；肝、胆、胰与腹膜疾病；心血管疾病，如急性心肌梗塞、心功能不全；内耳迷路病变；其他原因，如青光眼、肾绞痛、急性肾盂肾炎、盆腔炎等,四、病因,2.中枢性呕吐 中枢神经系统疾病；药物或化学性毒物的作用；代谢障碍、体內毒素的刺激；早期孕娠；精神因素,五、临床表现,有助于推断病变部位，确定病因,1.呕吐的时间 晨起呕吐慢性酒精中毒、NUD、尿毒症 育龄妇女还要注意早期孕娠 晨起恶心、干呕鼻窦炎 晚上或夜间呕吐幽门梗阻,2.呕吐与进食的
4、关系,食后6-12小时呕吐，量多，有隔宿的食物 幽门梗阻 延迟性呕吐 胃张力下降或胃排空延迟 食后即吐 幽门管溃疡、神经性呕吐及食 管狭窄 明确的饮食不洁史急性胃炎餐后近期呕吐集体发病者食物中毒,3.呕吐的特点,精神性呕吐可无恶心，呕吐也不费力急性高血压或颅内压增高性呕吐可呈喷射状，伴有头痛、脉缓，恶心很轻或缺如 胃十二指肠疾病所致呕吐常有恶心先兆，吐后常感轻松,4.呕吐物的性质,幽门梗阻呕吐物含宿食，呈酸臭气味低位小肠梗阻或胃结肠瘘呕吐物带粪臭味 十二指肠乳头以下梗阻呕吐物含胆汁 含有大量酸性液体多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失迟缓症上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物呕
5、吐物有大蒜味 常见于有机磷中毒,六、伴随症状,伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者伴头痛及喷射性呕吐者伴眩晕、眼球震颤者应用过某些药物者伴腹痛、腹泻者已婚育龄妇女,七、问诊要点,呕吐的起病，如有无明确的病因或诱因；急起或缓起；既往腹部手术史；女性患者月经史等呕吐的特点，如呕吐发作的时间；与进食的关系；呕吐物的性质；呕吐病程的长短等呕吐的伴随症状呕吐加重与缓解因素诊治情况,腹 泻,武汉大学中南医院消化内科 陈志芬,重点掌握：,掌握腹泻慢性腹泻的定义掌握急性与慢性腹泻的常见原因及特点熟悉腹泻的发生机制,一、定 义,腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。一般将
6、腹泻病史大于2月者称慢性腹泻。,二、发生机制,正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠，其中来自饮食的约2000ml，来自唾液腺、胃、胆、胰、小肠等分泌的约7000ml。空肠每天吸收液体约4500ml，回肠约3500ml，结肠约900ml，粪便排出约100ml。在正常情况下，肠道水与电解质的吸收和分泌，受着许多生理因素的调节，包括神经、激素和渗透压等调节，保持着动态平衡。,水以扩散的方式在肠道绒毛上皮被吸收，而后转到血液，因此肠道内的渗透压对水的吸收起关键性作用。食物及消化液中含有大量电解质，如钾、钠、氯及碳酸氢离子，主要通过被动扩散、主动运输、容质牵拉作用进行腔内电解质的转运。食物中的营养
7、成份，如碳水化合物的吸收需消化分解成单糖，脂肪分解为脂肪酸、甘油、甘油酯，蛋白质分解为氨基酸，才能被吸收。结肠每日水最大吸收量为2500ml,分泌性腹泻 是由于肠道水盐分泌过多引起的腹泻。常以霍乱与其他产生肠毒素的细菌感染为例；各种APUD肿瘤亦可引起。渗透性腹泻 是由于肠腔内存在不能吸收的具渗透活性的溶质使肠内渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收而引起的腹泻。常以乳糖酶缺乏为代表。,渗出性腹泻 是由于炎症、溃疡、浸润性病变，病变部位的粘膜、血管、淋巴受到损害，致血浆、粘液、脓血渗出而导致的腹泻。见于各种肠道炎症疾病。,动力性腹泻 是由于肠道蠕动亢进，水分与电解质和粘膜上皮接触时间缩短因而吸
8、收减少所引起。以肠易激综合征或甲亢为例。吸收不良性腹泻 是由于肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。常以吸收不良综合征为例。,三、病因和临床特点,（一）、急性腹泻,1.肠道疾病（1）细菌性食物中毒（2）急性肠道感染（3）急性肠寄生虫病 2.急性中毒（1）植物类急性中毒（2）动物类急性中毒（3）药物刺激及毒性反应（4）化学毒剂急性中毒,3.全身性疾病（1）急性全身性感染（2）过敏性紫癜（3）变态反应性胃肠病（4）移植物抗宿主病（5）尿毒症（6）甲状腺危象（7）Addison病危象,急性腹泻以急性肠道感染、中毒以及过敏性因素等最为常见 肠粘膜分泌旺盛、水分吸收减少或全不吸收及肠蠕动亢进，是急性腹泻
9、主要发病机制 临床特点：起病急骤，病程较短，每天排便可多达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成份，如粘液、脓细胞、红细胞，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。大量腹泻时可引起水电解质紊乱和代谢性碱中毒,集体爆发或同席多人短期内先后发生腹泻，多由于细菌性食物中毒化学毒物中毒或其他食物中毒长期接受广谱抗生素治疗的病人，突然发生严重腹泻，须考虑金黄色葡萄球菌性肠炎与假膜性肠炎长期接受糖皮质激素或抗癌药物治疗的衰弱病人，突然出现顽固性腹泻，应注意白色念珠菌性肠炎小儿夏秋季流行性腹泻，经多次大便培养未发现治病菌者，须注意病毒性肠炎,（二）、慢性腹泻,1.肠道感染性疾病2.肿瘤3.小肠吸收不良4.非感染性
10、炎症5.功能性腹泻6.药源性腹泻,慢性腹泻多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。肠粘膜分泌异常增多、食物在肠内消化及（或）吸收不完全及肠蠕动过快，是慢性腹泻主要发病机制。临床特点：慢性腹泻起病缓慢，病程较长，可时发时止。多数患者每天排便数次，可为稀便，也可带粘液、脓血。长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻、甚至营养不良性水肿。,功能性腹泻、肠结核和炎症性肠病多见于青壮年，结肠癌多见于男性中老年人，甲亢多见于女性炎症性肠病、吸收不良综合征、肠易激综合征等引起的腹泻可长达数年至数十年，且常呈间歇性发作。小肠吸收不良者，粪变呈油腻状，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。慢
11、性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠癌等病引起的腹泻，每天排便次数不多，粪便常带脓血。,四、伴随症状和体征,慢性腹泻伴发热：IBD、阿米巴病、肠结核和淋巴瘤腹泻伴显著消瘦和（或）营养不良要考虑小肠吸收不良的各种疾病、胃肠道恶性肿瘤、肠结核和甲亢等腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除Zollinger-Ellion综合征腹泻伴关节痛或肿胀者见于IBD、SLE、肠结核、Whipple病,伴随症状和体征,伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎或肿瘤等伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等,小肠性与结
12、肠性腹泻的鉴别,病变部位次 特点,小肠,腹痛多位于脐周，并于餐后 或便前加重；无里急后重，粪量多，色浅，次数可多可少，镜检可能有脂肪滴及未消化的肌纤维,结肠,腹痛位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻；排便次数多且急，粪量少，常含血及粘液，镜检可有脓细胞、红细胞或寄生虫，直肠病便引起者常有里急后重,器质性与功能性腹泻的鉴别,（1）腹泻持续而非间歇（2）夜间仍有腹泻（3）体重下降，三个月内大于6Kg（4）血红蛋白下降（5）血浆白蛋白下降（6）血沉上升（7）肠镜有异常发现（8）十二指肠粘膜活检异常（9）连续观察四天粪便量225g/天 以上九条中符合三条均可诊断器质性腹泻,五、问诊要点,腹泻的起病
13、起病的缓急，病程的长短，与饮食的关系，既往病史，大便的次数和量，大便的性状及臭味腹泻伴随症状 发热，腹痛，里急后重同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素 如与进食油腻食物的关系，以及禁食抗生素的作用等病后一般情况变化,思考题：,急性腹泻和慢性腹泻的常见原因和临床特点是什么？,便 秘,武汉大学中南医院消化内科 陈志芬,重点掌握：,掌握便秘的定义掌握原发性便秘与继发性便秘的常见原因熟悉便秘的发生机制,一、定 义,便秘（constipation）指大便次数减少，每周少于3次，排便困难，粪便干结。,便秘的概念,以患者症状为基础排便频率排便困难排便费力或排便不尽感临床标准，如Rome II生理学传输试
14、验肛门直肠功能研究,慢性便秘：症状超过3个月每周排便少于3次排便费力不完全排空硬便、团块状便“25%的时间以上”IBS-C有腹痛或腹部不适,二、发生机制,排便生理过程：,排便生理过程,粪团在直肠内膨胀引起便意及排便反射直肠平滑肌推动性收缩肛门内外括约肌松弛腹肌与膈肌收缩使腹压升高，将粪便排出体外,引起便秘的常见因素,摄入食物过少或纤维素及水分不足肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱肠蠕动受阻，如肠梗阻排便过程的神经及肌肉活动障碍,便秘：病理生理学,与用药相关神经性疾病全身性疾病肠易激综合征结肠传输异常盆底功能改变结构性异常,全身性疾病、用药,肠腔因素,排便异常,内源性神经分布,外部神经分布,三、病因和
15、临床特点,原发性便秘,进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少。因工作、生活而忽视或抑制便意。老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难。肠易激综合征。腹肌及盆腔肌张力不足。结肠冗长。,继发性便秘的原因,Candelli M et al.Hepatogastroenterology.2001;48:1050-1057.Locke GR 3rd et al.Gastroenterology.2000;119:1766-1778.,消化道结肠肿瘤缺血肠扭转巨结肠肠憩室病 肛门直肠：脱垂，脱肛,狭窄，巨结肠,手术腹部/盆腔手术结肠/肛门直肠手术,心理因素抑郁症饮食紊乱,药物镇静剂抗抑郁药抗胆碱能药抗
16、精神病药制酸剂Ca离子通道阻滞剂离子补充,神经系统Parkinson氏病多发性硬化自主性神经障碍神经节细胞缺失症（Hirschsprungs Chagas）脊髓损伤脑血管疾病,全身性因素淀粉样变性硬皮病皮肌炎怀孕,生活方式纤维/液体摄入不足,代谢/内分泌高钙血症甲状旁腺功能亢进糖尿病甲状腺功能减退症低钾血症尿毒症Addison氏病卟啉病,便 秘,临床表现,急性便秘：腹痛、腹胀、恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻。慢性便秘：多无特殊表现，部分病人有口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适等。,大便次数减少并不是慢性便秘中最常见症状,Par P et al.Am J Gastroenterol.2001;96:3130-3137.,n=1149,排便困难,大便干硬,排便不尽,大便不畅,腹胀,患者主诉症状百分比,排便次数每周3次,四、伴随症状和体征,伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻伴腹部包块者，应注意结肠肿瘤、肠结核及Crohn病。伴生活条件改变、精神紧张出现便秘，多为原发性便秘。便秘与腹泻交替者应注意肠结核、IBS、溃疡性结肠炎。,五、问诊要点,询问便秘的起病与病程、诱因、年龄及生活习惯。询问是否长期服用泻药，是否有腹部、盆腔手术史。询问有无服用引起便秘的药物史。询问伴随症状。询问其他疾病情况。,
