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1、骨科快速康复理念及应用骨二科 马莹,目录,起源、含义能为骨科术后患者带来什么如何实施应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带,外科手术,康复延迟,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,加速康复外科(enhancedrec
2、overyaftersurgery,ERAS)，也被称为快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。,概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体
3、温减轻炎症反应（药物）,减轻应激反应的干预措施,ERAS已在多个领域得到应用,ERAS在许多择期手术中取得成功,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术后ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,把握ERA
4、S本质强化围手术期处理,ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复,实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.,对ERAS依从性越高，患者获益越大,出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,*P0.05,注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,ERAS 的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治
5、疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,普外科ERAS应用最早、最为成功的领域,早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作,2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识,2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南,目录,ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,ERAS能为骨科术后患者带来什么？,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经
6、验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计,研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组115例,ERAS组117例,结果评价死亡率并发症等,R,The surgeon 10(2012)90-94,ERAS显著减少创伤术后并发症,P=0.04,术后并发症发生率比较,（36/117）,（48/115）,The surgeon 10(2012)90-94,ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势,术后30天死亡率比较,The surgeon 10(2012)90-94,ERAS缩短患者住院天数,患
7、者住院天数比较,The surgeon 10(2012)90-94,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组（n=357）,对照组（n=178）,评价术后并发症LOS12月后死亡率,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行
8、ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率（%）,对照组ERAS组,并发症发生率（%）,P=0.002,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短,P0.001,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间（天）,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23%29%,12%23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）,
9、目录,ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施,Part 1：术前措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,ERAS：
10、一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,ERAS要求对患者进行术前宣教,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的
11、一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院,宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等,术前咨询和培训,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ERAS要求优化患者术前的身体状况,戒烟、禁酒,增强体育锻炼,优化患者手术前的身体状况,建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒,术前适当增加体育锻炼对患者有益,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31
12、(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,术前肠道准备：ERAS不推荐,普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(
13、6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002;96:100417,ERAS对术前口服碳水化合物的建议,诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,术前应该常规使用口服碳水化合物，
14、糖尿病患者同时给予降糖药物,ERAS对术前营养支持的建议,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101
15、(10):1209-29.,不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）,ERAS建议术前抗血栓治疗,患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-
16、800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,CDC20
17、11：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11
18、）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,SIGN指南推荐：行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素,SIGN 老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐：,所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】,ISBN 978
19、1 905813 47 6 Published June 2009,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,预防镇痛的机制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,
20、荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期,氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实,临床麻醉学杂志，2006年第3期,50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。,不同时间点VAS
21、比较,Part 2：术中措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36,麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖,研究发现：髋关节置
22、换术中体温提高0.5，失血量显著减少,Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者术中失血量（ml）对照,手术径路和切口,建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。,ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protoco
23、ls-December 2009,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,CDC2011：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感
24、染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,ERAS对术中体液管理的建议,推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Br
25、 J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms或SV下降10%,是,胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,否,否,Part 3：术后措
26、施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003;97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛,Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.,成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手
27、术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011;82(6):679684,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA患者报告疼痛的比例,TKA患者运动痛VAS评分,Anaesthesia.2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16%重度疼痛(VAS 60 mm)。,ERAS减少患者阿片用量，缩短LOS,Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS显著减少
28、患者疼痛,Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.,静息痛和运动痛评分,行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低,NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案,JAGS 56:18311838,2008,髋部骨折患者的镇痛处理方案,氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛起效迅速，作用显著,60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉。,HEBEI MEDICINE Vol.17No.9，Sep.，2011,3种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛
29、的缓解,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004;100:157381,欧洲指南亦推荐NSAI
30、Ds为镇痛基础用药,ESRA 欧洲指南,European Association of Urology 2007,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170,尽早活
31、动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition(2005)24,466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,研究证实：踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要,选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁,Injury.2012 Jun;43(6):766-71,术后第一天（24h内）即下床活动,术后第二天下床活动,早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间
32、,（小时）,（小时）,P0.0001,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition(2005)24,466477,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,限制静脉补液量,建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。,注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，
33、在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,术后营养支持,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】,Arch Surg.2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案：,
34、髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症,Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451,pp.212217,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和
35、康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,NSAIDs类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs 类药物,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8,术后措施,术前措施,目录,ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),2010年，ERAS学会
36、在瑞典成立,develop perioperative care and to improve recovery through research,audit education and implementation of evidence-based practice,同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行,2012年10月，第1届ERAS年会在法国举行,借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 1
37、3,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,行单侧THA/TKA术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：,丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.Epub 2011 Sep 24.,丹麦20002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短,我们是不是也应该做出改变了？,Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8,我们在行动,我们在行动,结束语,促进ERAS的全面实施,Thank you for your attention,PT=快速康复；PT=理疗；OT=作业疗法；PO=口服；POD=术后天数；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子肝素；iv=静脉内给药；PRN=按需给药；POW=术后周数；PCA=患者自控镇痛；SC=皮下给药。,
