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1、瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识,杨光田华中科技大学同济医学院附属同济医院,5060年代一般药物治疗，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治疗，病死率10%90年代冠脉内介入治疗，病死率5%2000年后冠脉血运重建+各种辅助治疗-血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、Statins调脂等措施，病死率 5%,2,STEMI治疗演变,3,时间就是心肌，时间就是生命,缺血,损伤,梗死,STEMI现代治疗目标,恢复心肌再灌注尽早、完全、持久,降低死亡率/改善预后,Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-
2、134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.,5,STEMI再灌注方法,溶栓治疗直接PCI治疗 两种方法均能明显改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。,6,溶栓药物的选择,7,F.v.d.Werf,Eur Heart J 1999;20:1452,8,理想的溶栓药物,作用快速高效(接近100%TIMI 3 血流比例高)再闭塞率低，保证远期疗效半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)具有纤维蛋白特异性不良事件发生率低,尤其是严重出血(ICH)少无抗原性,不过敏性价比高,溶栓药发展历程,第一代,第二代,第三代,链激酶和
3、尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短给药方法复杂,瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长，可静推给药,不同药物的比较,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识,可渗透到血栓内部，渗透性溶栓,去除糖基化结构，进一步延长半衰期,切除后降低了肝细胞受体亲和力，从而延长了半衰期,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,溶栓更快速给药更方便,瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比,12,瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较,RAPID-1,临床研究,期临床研究,国内外其他临床观察,RAPID-2,给药方式,瑞替普酶15 MU组（单次静推）
4、瑞替普酶10 MU+5MU瑞替普酶10 MU+10MU阿替普酶100mg组（第一个小时60 mg，其中6-10 mg静推，其余的在1小时内静滴完毕，而后以20 mg/小时静滴2个小时）,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究（606例）,试验目的,-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法 治疗STEMI疗效的评价,RAPID-I,rPA（瑞替普酶）10 MU+10 MU静脉推注，是最佳的给药剂量rPA（瑞替普酶）溶栓作用强于t-PA（阿替普酶）,RAPID-I 有 效 性 结 论,(TIMI 2-3)和完全再灌注率(TIMI 3),Smalling RW et al.Circulation
5、.1995;91:2725-2732,with permission.,16,RAPID-1:60 和 90分钟开通率,瑞替普酶组：10MU+10MU,隔30min各静推一次阿替普酶组：100mg，静滴90min,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究（324例）,瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较,RAPID-2,试验目的,给药方式,RAPID-2有效性结论,rPA（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴，尤其是60min内的开通率,瑞替普酶期临床研究摘要,期临床研究有效性,开通更早：rPA的60分钟内临床判断再通率比rt-PA高11.6%,两
6、组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异,期临床研究安全性,瑞替普酶安全性与rt-PA相当,注射用重组人组织型纤溶酶激活剂治疗急性心肌梗死有效性及安全性的期随机、平行、临床对照研究临床试验报告,组长单位：北京大学人民医院,溶栓90分钟时冠状动脉造影显示梗死 相关动脉开通情况,rPA组 艾通立组 Fisher 按各研究中心分层（N=103）（N=100）精确检验 的CMH汇总统计量 两组总体率 例数%例数%p值 差别的95%CI行平均评分差异 p值溶栓90分钟进行冠状动脉造影 58 100.00 49 100.00 再通(TIMI2级+3级)52 89.66 34 69.39 0.
7、0085（0.03，0.37）5.7388 0.0166完全再灌注（TIMI3级）43 74.14 25 51.02 0.0133（0.03，0.43）7.9154 0.0049,相对于rt-PA，瑞替普酶具有以下特点,26,STEMI患者瑞替普酶溶栓适应证,1.发病12h以内，预期就诊至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌证 的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30分钟内实施。2.发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV 的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。3.患者就诊早（发病2h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽
8、具备急诊PCI治疗条件，但预期就诊至球囊扩张时间90min，应优先考虑溶栓治疗。4.合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期就诊至PCI时间延迟条件可放宽）或CABG。如无PCI或CABG条件，可考虑进行溶栓治疗。5.年龄75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。,27,瑞替普酶溶栓绝对禁忌证,（1）既往任何时间脑出血病史或不明原因卒中。（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形）。（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）。（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内的缺血性卒中）。（5）可疑或确诊主动脉夹层。（6）
9、活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）。（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术,28,瑞替普酶溶栓相对禁忌证,（1）年龄75岁。（2）心肺复苏胸外按压持续时间10min或有创性心肺复苏操作。（3）没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg）。（4）3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血。（5）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。（6）3个月以前缺血性卒中。（7）妊娠。（8）活动性消化性溃疡。（9）目前正在使用抗凝药物。（10）痴呆或已知其他颅内病变。,29,瑞替普酶溶栓法使用方法,瑞替普酶推荐18mg（10MU）
10、+18mg（10MU）分两次静脉注射每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。注射时应使 用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药两次静推给药期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅,30,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗血小板治疗溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mgd长期维持溶栓前若未服用过P2Y12受体抑制剂，年龄75岁的患者应给予氯吡格雷300mg负荷剂量，年龄75岁则只给予氯吡格雷75mg口服，随后氯吡格雷75mgd，建议用至1年。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。,31,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗凝治疗
11、（以下方法任选一种）普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60Ukg（最大量4000U），继以12Ukg-1h-1（最大1000Uh），使APTT值维持在对照值1.52.0倍（约5070s），最多应用48h依诺肝素：静脉推注30mg，随后1mgkg皮下注射，1次12h，可使用至8d；75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mgkg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。无论年龄，肌酐清除率30mlmin者，给予1mgkg皮下注射，1次24h磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d,32,瑞替普酶溶栓疗效评估,冠状动脉造影TIMI 2或3级血流是评估冠状动脉血
12、流灌注的“金标准”临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI,瑞替普酶溶栓疗效评估,6090min内抬高的ST段至少回落50。肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h内。2h内胸痛症状明显缓解。治疗后的23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB），或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,溶栓治疗后的PCI,小 结,PCI与溶栓治疗都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法 及时实现再灌注比选择治疗方式更重要溶栓药物种类较多，推荐纤维蛋白特异性的溶栓药物。同时需要规范地进行辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率,谢谢!,
