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1、肺血管病理,肺血管系统,肺血管是一套独立的血液循环系统，主要作用是将血液运送至肺或将血液从肺内带走，以此完成肺内的气血交换。肺血管包括肺动脉、肺小动脉、毛细血管、肺小静脉和肺静脉。,肺血管解剖图,肺循环正常组织结构肺动脉高压病理学肺活检技术,肺循环正常组织结构,正常胎儿肺动脉 1.足月胎儿主肺动脉（P）的管壁厚度、组织结构与同体主动脉（A）相似。,A,P,2.胎儿肺内动脉较成人肺内动脉管壁厚，肺细小动脉可见完整的肌层，内皮细胞体积胖大，突向管腔。外膜较成人厚，纤维性增生。,新生儿肺动脉1.出生时，肺动脉干壁厚：主动脉壁厚=1:1。2.随着肺膨胀和呼吸，肺动脉血管阻力下降，主肺动脉变薄，弹力纤维
2、减少、变细、变短，分布稀疏。3.出生后2月肺微细动脉的平滑肌开始消失。,正常成人肺动脉 肺动脉干壁厚约为同体主动脉壁厚度的40%-70%，根据管径肺动脉分成以下三种：1.弹力型肺动脉（直径0.5-1mm）2.肌型肺动脉（直径80-500um）3.肺微细动脉（直径80um),弹力型肺动脉,M,A,E,肌型肺动脉,内弹力板,M,A,外弹力板,肌型肺动脉,肺微细动脉,肺微细动脉，内弹力板完整，外弹力板不完整（ET+VG 200）,肺小静脉,左图：肺小静脉，无完整弹力板，中层肌细胞少，胶原纤维比肌型动脉壁多。（ET+VG 200）右图：肺肌型动脉,肺动脉老年性改变,弹力型肺动脉内膜可见散在脂斑，内膜胶
3、原及弹力纤维轻度增多，内膜轻度纤维性增厚（但小于管腔内径的20%），吸烟者更明显。年龄性改变在肺上叶尤为明显。,支气管动脉及体-肺循环吻合,支气管动脉属于体循环系统，来自主动脉或肋间动脉，具有体循环动脉结构。管壁较同径肺动脉厚而管腔较小，分布于支气管管壁、肺动脉壁或胸膜内。有内弹力板，无完整的外弹力板。,肺循环正常组织结构肺动脉高压病理学肺活检技术,肺动脉高压定义,肺动脉高压是一组由不同疾病引起的肺血管阻力持续增加为特征的临床-病理生理综合征，诊断标准为静息状态下右心导管测定肺动脉平均压25mmHg。,肺动脉高压分类（2009年ESC和ERS),1.Pulmonary arterial hyp
4、ertension(PAH)1.1 Idiopathic 1.2 Heritable 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1,endoglin(with or without hereditary haemorrhagic telangiectasia)1.2.3 Unknown 1.3 Drugs and toxins induced 1.4 Associated with(APAH)1.4.1 Connective tissue diseases 1.4.2 HIV infection 1.4.3 Portal hypertension 1.4.4 Congenital heart
5、disease 1.4.5 Schistosomiasis 1.4.6 Chronic haemolytic anaemia 1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn,1 Pulmonary veno-occlusive disease and/or pulmonary capillary haemangiomatosis 2.Pulmonary hypertension due to left heart disease 2.1 Systolic dysfunction 2.2 Diastolic dysfunction 2.3
6、 Valvular disease 3.Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia 3.1 Chronic obstructive pulmonary disease 3.2 Interstitial lung disease 3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern 3.4 Sleep-disordered breathing 3.5 Alveolar hypoventilation disorders 3.6
7、 Chronic exposure to high altitude 3.7 Developmental abnormalities,4.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension 5.PH with unclear and/or multifactorial mechanisms 5.1 Haematological disorders:myeloproliferative disorders,splenectomy.5.2 Systemic disorders:sarcoidosis,pulmonary Langerhans cell his
8、tiocytosis,lymphangioleiomyomatosis,neurofibromatosis,vasculitis 5.3 Metabolic disorders:glycogen storage disease,Gaucher disease,thyroid disorders 5.4 Others:tumoural obstruction,fibrosing mediastinitis,chronic renal failure on dialysis,1.动脉型肺动脉高压,共同病理学改变：肺细小动脉中层肌性肥厚。肺微细动脉肌型化。动脉内膜纤维性增生增厚 向心性、偏心性、非板
9、层状及（或）板层状内膜增生致管腔狭窄、闭塞，可并发新鲜血栓。重症PAH 肺细小动脉丛状病变及扩张性改变 坏死性动脉炎 微血管瘤样增生,肌型肺动脉中膜肥厚,C.Smooth muscle cell hypertrophy,with prominent thickening of medial layer(arrow).D.Highlight of medial hypertrophy with smooth muscle actin immunohistochemistry.,肺微细动脉肌化,肺肌型动脉内膜纤维性及细胞性增生,肺肌型动脉内膜纤维性增厚，管腔狭窄（白色箭头），肺小静脉内膜纤维性增厚
10、、管腔狭窄（黑色箭头）,肺小动脉内膜呈分层状纤维性增厚（似洋葱断面），管腔重度狭窄（HE 400),丛状病变,在特发性肺动脉高压多累及较小（小于外径100m）的肺动脉，最小至直径小于79m的动脉；在继发性肺动脉高压的丛状病变趋向于在较大的肺动脉，如在艾森曼格氏综合征，丛状病变可见于210m以上的肺小动脉。可见于下列疾病：特发性肺动脉高压、家族性肺动脉高压、相关因素或疾病所致的肺动脉高压（先天性心血管分流，肝硬化、HIV和丙种肝炎病毒感染)。很少见于胶原血管病和服用某些药物、食用含毒物质继发的肺动脉高压。,多个厚薄不一、形状多样的小血管球状及丛状增生，即丛状病变，周围有较多淋巴细胞浸润。（HE
11、200）,丛状病变上端血管呈筛孔状，腔内可见注射的钡剂（*），而丛状病变裂隙内及其周围扩张的血管内无钡剂（HE 400）,扩张性疾病,丛状病变远端的肺小动脉、静脉薄壁扩张，属于晚期丛状病变。此种血管扩张可能是肺血管易于出血和随后机化、纤维化的原因。,晚期丛状病变，一侧小血管球状增生（黑色箭头），一侧血管扩大似静脉（白色箭头）,动脉炎,动脉壁局限性纤维素样坏死或伴有慢性或急性炎细胞浸润。,肺小动脉壁肿胀、玻璃样变性，周围较多淋巴细胞、中性白细胞浸润，为坏死性动脉炎（HE 200）,1.4.4 先心病相关性肺动脉高压,又称为肺血流增加性肺动脉高压，进一步分为三尖瓣前型（房间隔缺损、肺静脉畸形引流）
12、三尖瓣后型（室间隔缺损、主-肺动脉分流、动脉导管未闭、动脉转位、共同动脉干、三腔心等）病理改变与特发性肺动脉高压相似，主要累及肺小动脉及微细动脉，晚期才继发肺小静脉、细静脉内膜纤维化。,先心病相关性肺动脉高压分级,Heath等首先提出6级法：I级，肺小动脉中层肥厚；II级：肺小动脉中层肥厚及内膜细胞性增生；III级：肺小动脉阻塞性内膜纤维化；IV级：出现丛状病变；V级：前4级基础上出现肺动脉扩张性病变等；VI级：出现坏死性肺动脉炎。Wagenvoort等首先提出4级法，将IV、V和VI级合并为一级。,国内常用的分级,阜外医院阮英茆教授等结合尸检及肺活检组织，与心导管资料、心脏畸形矫正手术效果进
13、行对照分析，提出四级分法 I 级（轻度）指有较多支肺肌型动脉中层肥厚及微细动脉肌型化；II 级：肺肌型动脉中层肥厚，1/3以上肺动脉分支的内膜细胞性增厚或少于1/3支的内膜轻度纤维化；III级：肺肌型中层肥厚及1/3以上分支的肺动脉管腔被内膜纤维化阻塞或狭窄，或伴有广泛的肺泡间质纤维化；IV级：肺肌型动脉中层肥厚、内膜纤维化，并出现肺动脉丛状病变，有或无肺动脉壁局限性纤维素样坏死、水肿、及（或）炎细胞浸润。,I 级（轻度）指有较多支肺肌型动脉中层肥厚及微细动脉肌型化(ET+VG,200)；,II 级：肺肌型动脉中层肥厚及微细动脉肌型化,内膜细胞性增厚（HE 200）,III 级：肺肌型动脉中层
14、肥厚、内膜纤维化、管腔闭塞（HE 400）,IV 级，丛状病变,IV 级，肺小动脉壁纤维素样坏死，炎细胞浸润（Masson 400）,肺动脉高压病理分级的意义,I、II级病变为可逆性，心血管畸形矫治术后肺动脉高压可下降至正常水平。IV级为不可逆性病变，为手术禁忌症；III级为临界性病变，患者术后有的肺动脉高压持久性增高，有的可恢复正常。,肺小动脉发育异常引起的肺动脉高压,肺小动脉纤维肌性结构不良肺动-静脉瘘,肺小动脉纤维肌性结构不良,纤维肌性结构不良（Fibromuscular dysplasia-FMD）是一种累及中等动脉的非炎症性疾病，文献报道FMD可累及主动脉根部、弓部及其分支，如肾动脉
15、、冠状动脉、颈动脉、脊锥动脉、脑动脉等。肺动脉受累罕见。FMD多见于青壮年，婴儿罕见。本病原因不明，趋向于认为系先天发育不良。FMD发生于肾动脉时，表现为高血压；发生在冠状动脉，尤其是供应心脏传导系统的动脉可引起不明原因猝死。累及颈动脉可引起顽固性偏头痛。在肺动脉FMD可引起不明原因的肺动脉高压、肺心病。,肺肌型动脉中膜显著增厚，有自肌层向动脉腔内异常生长的肌纤维、胶原及弹力纤维呈乳头状突向管腔，造成管腔阻塞（ET+VG，200）,肺动-静脉瘘,肺动脉与肺静脉之间先天性连接异常。1.组织学可见宽大肥厚的肺肌型动脉，纵切呈多枝状。2.肺肌型动脉与支气管、细支气管无关系。3.大小不一的静脉与动脉直
16、接互相沟通，一侧为肥厚的动脉、有双重弹力板，另一侧为静脉样结构。,肺小动脉一侧明显不均匀性增厚似弹力型动脉（左下），另一侧壁薄似静脉（右上），内膜轻度纤维化（ET+VG，200）,1.4.2 HIV-相关性肺动脉高压,肺动脉高压在HIV感染患者中的发生率为0.5%（2008年资料），是普通人群PH发生率的25倍。病理学特征是肺小动脉中膜肥厚，内膜增生、纤维化，丛状病变形成（78%的病例可见），肺血管炎细胞浸润明显。,HIVPAH发病机理,1.HIV glyprotein120致内皮功能失调2.炎症反应致平滑肌增殖或内皮通透性增加3.Nef抗原被内皮细胞摄取后引起凋亡,A:plexogenic
17、lesion arising from a larger artery(a).B:A plexiform lesion showing a collection of thin-walled vessels(a).The edge of an artery(b).Congested alveolar spaces(c).C:Verhoef elastic van Gieson(VEVG):note the deficient internal elastic lamina and fibro-intimal proliferation(double arrow).,A,B,C,1 肺静脉闭塞病
18、（PVOD),临床表现类似IPAH，主要依靠病理组织学确诊。病理学表现：广泛的大小不一的肺细小静脉纤维性阻塞，阻塞的纤维组织可以是松散的水肿样，含有不同种细胞；或为致密的无细胞性纤维化。病变或为多发性偏心性纤维化-来源于血栓机化。,Veno-occlusive PH.A.Low-power histological view of thickened pulmonary veins running into the lung parenchyma from the pleural surface(left edge)(arrows).Note marked vein wall thickeni
19、ng and decreased lumen.Adjacent alveoli are filled with blood and show septal thickening with engorged capillaries(arrowhead).B.Marked vein thickening with intimal projection probably representing organized thrombus(arrow).Alveolar hemorrhage and septal thickening are highlighted with arrowhead.C an
20、d D.Movat stained pulmonary vein showing arterialization pattern with internal and external elastic layers(arrow).The vein shows marked intima thickening with organized thrombus(arrowheads).,1肺毛细血管瘤样增生症,肺组织内局限性毛细血管肿瘤样增生，并侵入肺间质、血管或气道周围成团块状。异常增生的微血管可侵至肺细小动脉、细小静脉并阻塞管腔，也可侵入附近的神经、胸膜和淋巴结。,there were unusu
21、al invasion of dilated capillaries especially around pulmonary veins/arteries(c).This peculiar capillary proliferation was also seen in alveolar septa in the upper lobes(d),Proliferated capillaries were lined with CD34-positive endothelial cells(f),and veno-occlusive changes were found in interlobul
22、ar septa(g).Type II pneumocyte at the capillary-proliferated lesion express vascular endothelial growth factor(h),1.5 新生儿持续性肺动脉高压,患儿，15天，先心病，先天性右肺动脉缺如。尸检示肺内弹力型动脉弹力纤维不退缩，管径500um的肺动脉中膜仍保留完整的弹力板。,同一患儿，肺微细动脉肌层不变薄（箭头所示）,4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压,慢性肺动脉血栓形成或栓塞所致的肺动脉高压。根据位置可分为肺动脉近端血栓栓塞和肺动脉远端血栓栓塞。大肺动脉的血栓阻塞可能来自栓塞，常为急性，可
23、导致急性肺源性心脏病，肺动脉末梢分支血栓阻塞可能是原位的血栓形成。反复肺动脉血栓形成可导致慢性肺动脉高压。,病例,女性30岁，某医院临时工，于入院前 40天接触消毒液后出现咳嗽、咳痰,痰中带血,左肋痛,活动后喘憋。超高速CT：肺动脉未见充盈缺损。肺通气灌注扫描未见肺栓塞。胸片肺纹理稍增加。曾请院外呼吸专家会诊，疑为肺间质性疾病或药物（消毒液）过敏性肺血管炎。出现急性呼吸窘迫综合症,经抢救无效于入院10天后死亡。无静脉炎病史及体征。临床诊断：急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合症，肺动脉高压，心源性休克。,肺小动脉内膜纤维性增厚，新鲜血栓形成，管腔狭窄（HE）,肺肌型动脉内膜纤维性增厚，新鲜血栓形成，管
24、腔狭窄（ET+VG）,肺小动脉内膜机化血栓再通,肺较大肌型动脉新鲜血栓形成，管腔狭窄（HE）,5.其他原因引起的肺动脉高压,男，45岁，胸闷、气急2年，晕厥1次。行心肺胸片X线、右心导管、超声心动图、同位素肺灌注显相、超高速CT检查,均诊断为慢性肺栓塞,重度肺动脉高压,肺原性心脏病。在内科按慢性肺栓塞诊治，2年间住院2次。第一次住院时放置了下腔静脉滤器。因内科治疗未能阻抑病情发展，第2次住院由内科转外科行肺栓塞手术治疗。,主肺动脉及左、右分支内膜肉瘤,肺动脉内膜肉瘤,内膜肉瘤是发生在体循环和肺循环大动脉壁的恶性间叶肿瘤。其特征为沿内膜生长阻塞管腔并可引起肿瘤栓子脱落、种植。发生在肺动脉的较多，
25、几乎是发生在主动脉的两倍。肿瘤分化差，通常为粘液样和多形性肉瘤，免疫组化及超微结构显示纤维母细胞和肌纤维母细胞分化。肺动脉内膜肉瘤的预后较差，不手术者存活期是1.5月，手术切除、辅助性的放疗及化疗可延长存活期至1年。,肺循环正常组织结构肺动脉高压病理学肺活检技术,肺活检技术的应用,有些肺血管或肺部疾病仅根据临床及各种实验检查仍不能明确诊断，主张开胸做肺活体组织病理检查。适应症：原因不明的肺动脉高压（如丛源性肺动脉病）、反复血栓栓塞性肺动脉高压和肺静脉阻塞病，肺微血管病或肺血管、肺泡血管发育不良。这几种病迄今为止临床及各种器械检查尚无特异性发现，常需依靠病理组织学、免疫组织化学、或分子病理检查来
26、区别。,对肺血管病变严重性和病变可逆与否的估计：在体肺分流的先天性心脏病，血流动力学资料属“临界型”或重度肺动脉高压或有双向分流患者，可行肺活检来帮助选择矫正畸形手术的适应症及预测手术的远期效果。（如前述我们分级中、级病变者适宜行矫正手术；级病变者为手术禁忌证）。阜外医院研究说明，单凭心导管或临床检查不能确切反映肺血管病变的程度，应结合肺病理检查综合分析、判断。,某些少见的肺部疾病，可行活体肺组织病理检查明确诊断，如弥漫性肺间质纤维化、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质肺炎、肺结节病、肺泡癌、肺泡蛋白沉积症、肺韦氏肉芽肿、肺含铁血黄素沉着症、特发性肺组织细胞增多症X、外源过敏性肺泡炎（农民肺等）
27、、嗜酸细胞性肺泡炎、尘肺、肺结缔组织病、某些特殊的肺霉菌病、病毒感染等等。,肺活检应注意的问题,以全麻开胸肺活检安全、病理结果较为可信。为做肺血管病变诊断，取材要足够本人拇指甲床大小，肺膨胀固定，这是病理判断正确与否的前提。所取肺组织应大于2.5cm 1.5cm1.0cm要深入肺内1cm以上。有人提议每肺至少取5块组织，肺组织块用30mm水柱膨胀固定为好。如取材过小，太浅，所观察到的血管数不够，就不能准确判断病变的程度。,取材部位，如病人肺动脉或肺组织发育对称，肺动脉高压性病变是弥漫性的，因此取任何部位均可；如肺血管、肺组织发育不对称，肺动脉狭窄或闭锁，则应取双侧或不同部位。取材应避开灶性肺不
28、张，气肿或纤维化区，应选择代表全肺状况的区域。肺舌叶尖部因含血管较少不宜取材。,取材后处理,10%福尔马林或4%多聚甲醛固定，用于组织切片及免疫组织化学等。新鲜组织液氮冻存，用于分子生物学检测。OCT包埋，用于冰冻切片及免疫荧光染色。,制作组织切片,肺组织放入固定液中表面要盖一层棉花，防止其漂浮在液面上固定不良。10%福尔马林固定组织置入室温即可，但4%多聚甲醛固定的组织应置入4 保存。,冻存组织前要将肺组织漂洗干净,组织冻存,制作冰冻切片,十二孔板内加入OCT（冰冻包埋剂），组织放入其中，位于孔正中，上面再加一层OCT，放入-20或-80中保存。,对活体组织应作连续切片，染苏木素伊红及弹力纤维。如加免疫组织化学染色，用a-SM-actin 标记肌纤维母细胞，用CD31、CD34或因子、VEGF或它的受体标记新生的内皮细胞，对识别丛状病变是有价值的。,衷心感谢阮英茆教授提供了大量珍贵的病理图片！,
