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1、腹腔镜操作技巧,王翠芹,一、基础操作二、妇科疾病,（一）病人体位,1.仰卧位2.膀胱截石位,（二）人工气腹,1、穿刺部位的选择：脐部穿刺口，该部位系腹壁最薄之处，无皮下组织及腹直肌。瘦人腹壁薄，穿刺角度为45度，胖人腹壁厚，穿刺角度为60-80度，正常人介于两者之间，避免插入腹膜前间隙及损伤腹膜后血管。,（二）人工气腹,2、穿刺方法：左手抓起腹壁，右手直接插入；巾钳提起两侧皮肤。,（二）人工气腹,3、注意事项 穿刺针角度还是尽量不要太斜；手持针的力度要把握好，不要一下子穿的很深，如果不能控制针的深度，手抓在针的中间穿刺，不要在针的底部，然后根据皮肤的厚度、穿刺的感觉逐步调整，会明显的感觉到两重
2、突破感。,（三）安放穿刺套管技巧,1、置入腹腔镜套管一定要上提脐部。要合理应用手的各个部位，加以固定，避免一下子穿入过深，不要一把抓的抓住Trocar的根部使劲旋就算了。正确的握持方法应该是手掌中心紧贴Trocar根部，手指伸直固定TrocarZ字形插入法。,（三）安放穿刺套管技巧,2、置入工作套管 常规选择左右下腹相当于麦氏点部位做第二、第三穿刺点，必要时在耻骨联合上做四、五个穿刺孔。透光法选择无血管区。,（四）缝合操作技巧,通过手腕旋转使针尖呈90度进针，缝针进入约1-2cm后，旋转出针。,（五）结扎操作技巧,1、腔外打结法：在体外把结打好，用推结器推入腹腔，收紧线圈。2、腔内打结法,二、
3、妇科疾病,（一）卵巢良性病变的手术技巧,1、卵巢畸胎瘤 用单极电刀切开卵巢包膜一周,沿囊壁分离囊肿并完整剥除。卵巢畸胎瘤在剥离过程中要尽可能完整剥除囊肿,避免囊肿破裂,对于较大囊肿,为避免囊肿张力过大而剥除时破裂,可以先抽吸部分囊液减张后剥除囊肿。尽量保持盆腔不受污染。未发现盆腔粘连及肉芽肿形成,也无其他后遗症。,（一）卵巢良性病变的手术技巧,2、卵巢巧克力囊肿 先穿刺抽吸囊内液,待囊内液吸净后,再分离囊肿与周围组织的黏连,游离囊肿,然后打开囊腔将囊壁完整剥除,剥除囊肿后修剪多余部分卵巢皮质。先穿刺抽吸囊内液后再分离粘连,再打开囊腔剥除囊壁可避免污染。巧克力囊肿剥除后往往渗血严重,可先以双极电
4、凝创面止血,同时可用生物蛋白胶或止血纱覆以创面,既可止血又可防粘连,效果良好。对于渗血较多者,术后可留置腹腔引流管较为安全,对防止术后粘连也有好处。,（一）卵巢良性病变的手术技巧,3、卵巢囊肿及卵巢冠囊肿剥除术 对于较小的卵巢囊肿,以单极电刀切开肿瘤包膜后完整剥除;对于较大者,先抽吸囊内液,吸净后剪除部分囊壁并完整剥除囊肿。4、附件切除术双极电凝并切断卵巢固有韧带、输卵管峡部及部分输卵管系膜,双重套扎骨盆漏斗韧带后切除附件。,（二）输卵管妊娠手术技巧,输卵管切除术的方法 1、输卵管套扎切除术 收紧圈套尽量靠近子宫角部将输卵管套扎,连续套扎3 次，残端可电凝以进一步预防出血及粘连。,（二）输卵管
5、妊娠手术技巧,2、输卵管电凝切除 以抓钳提起输卵管伞端,自伞端开始用双极或单极电凝钳靠近输卵管钳夹、电凝、剪断输卵管系膜至宫角部,切除患侧输卵管。,（二）输卵管妊娠手术技巧,3、输卵管间质部妊娠 单极电凝钳紧靠输卵管间质部病灶侧,稍加电凝后切断输卵管峡部,尽量保留远端输卵管,继续电凝、电切峡部输卵管系膜,并以电钩电凝输卵管间质病灶基底部浆肌层一周,使病灶与子宫界限分明。提起切断的输卵管峡部近端,使其下方组织伸展,单极电凝钳沿上述电凝标志,边钳夹电凝,边缓慢电切,要求每次钳夹0.20.3 cm之少量组织电凝后电切,直至整个输卵管间质部妊娠病灶被完整切除。如有少量渗血,加强电凝即可,创面不予缝合;
6、如遇较宽断面,可先横向电凝电切再纵向推进。,（二）输卵管妊娠手术技巧,保留输卵管的手术方法1、壶腹部妊娠未破裂型者，可在输卵管最肿胀部位作切口切开输卵管取胚。2、输卵管妊娠破裂型者，可直接通过破裂口取出其内组织物。术后3 个月行输卵管通液术。,（二）输卵管妊娠手术技巧,3、输卵管妊娠接近伞端,妊娠包块不大,表面张力不大者,可直接行挤胚术,从输卵管近端向远端方向挤压,反复挤压数次,直至组织物完全挤出。术后1 个月即可行输卵管通液术。三种方法均注射甲氨蝶呤,（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧,先予以水分离后,再剥除双侧卵巢上异位囊肿病灶。若术中囊肿破裂,则使用生理盐水大量冲洗术野,待术野清晰后,再剥
7、出囊壁。若创面大,则将卵巢边缘修整后镜下缝合1 针,粗糙面涂抹透明质酸钠34.5ml。术中一般先处理一侧,而后再处理对侧病变。使用双极电凝钳处理粘连时,先从相对容易处理的病变侧着手,边处理囊肿,边分离粘连。,（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧,对于带状粘连则先电凝,后剪断。使用双极电凝头对准子宫后壁粘连处电凝,分离粘连。待整个陶氏腔分离之后,再一一电凝摧毁子宫后壁、直肠壁、双侧骶骨韧带等部位的异位病灶。少数情况如病灶范围大时,使用锐性剪刀直接切除,而后电凝或缝合止血。,（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧,术前痛经明显或有性交痛以及平时下腹部正中部位疼痛者,术中使用双极电凝切断子宫骶骨韧带。粘连严重
8、或术野范围大且位置呈后位的子宫,使用套扎法将双侧圆韧带套扎后再缝合,缩短双侧圆韧带,悬吊子宫,使子宫保持前倾前屈位。对于病变局限于一侧的多发性巧克力囊肿患者,若对侧正常,行附件切除术。,（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧,术后使用透明质酸钠3ml4.5ml 涂抹在术野病灶的创面上,结束手术。除有生育要求的患者外,术后给予内美通口服12月。,（四）子宫肌瘤剔除手术技巧,首先病例手术选在月经干净的卵泡期进行，其次；腹腔镜手术中除了少许蒂较细的浆膜下肌瘤电凝切除外，剔除瘤体后主要采用镜下缝合技术，不同深度的瘤腔行分层逐次缝合，包括缝合黏膜层、肌层、浆膜层，以达到安全止血的目的。,（四）子宫肌瘤剔除手术
9、技巧,再次，在遇到血管丰富包绕的肌瘤，于术前加用催产素、垂体加压素行肌瘤周围注射，以减少剔除肌瘤时的出血。同时注意对切开的浆膜面与子宫肌层进行电凝或内凝止血。,（四）子宫肌瘤剔除手术技巧,最后，缝合结束时，注意一边冲洗一边检查切口与针眼有无出血，出血点予以补充电凝或内凝止血。对于子宫后壁肌瘤，尽可能从子宫前壁与底部入手，以减少手术时间与出血。,（五）子宫切除手术技巧,1.单极或双极电凝切断圆韧带及卵巢固有韧带，输卵管时，尽量稍远离子宫体部，电凝带稍宽一点，防止子宫收缩后血管扩张出血2.建议切断子宫血管前，用1号可吸收线缝扎子宫动脉一道，尽量靠上凝断子宫动脉，保留较长的子宫残端，防止热损伤输尿管
10、,（五）子宫切除手术技巧,3.骶主韧带可用超声刀，紧贴宫颈，单极或双极电凝应靠近宫颈，短时间接触并多次电凝，减少热辐射损伤输尿管4.用PK刀或单极或双极时，不要长时间电凝，尽量汽化带或电凝带宽度小于1cm，可多次电凝，减少单次长时间电凝的热传导5.缝合阴道残端时，注意防止缝到膀胱，术后建议留置尿管约48小时,（六）脐孔取物法,通过脐下10 mm 的套管鞘将取物袋放入腹腔,将妊娠物等置入取物袋中,以分离钳夹紧袋口,在腹腔镜的引导下将取物袋送入脐下10 mm 的套管鞘内至鞘外,此时暂停进气,拧开套管鞘在腹壁外直视下钳夹袋口,拔出套管鞘,此时取物袋袋口部分在腹壁外而其余部分则仍位于腹腔内,通过腹壁外的袋口可在直视下取出袋中的组织物,如果组织物少可直接连取物袋一同拔出。此取物方法既不用扩大切口又快捷,使手术更加趋向微创。,谢谢,
