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1、安 全 经 验 分 享,“11.13”抽油机一厂高 处 坠 落 事 故,事故经过2010年11月13日抽油机一厂试车班组进行14型抽油机试车作业，13:30左右，班长xxx和xxx在地面安装完支架二层平台一侧固定螺栓后发现吊车工下班，无法完成另一侧固定螺栓安装，就计划下午再安装，未做任何工作提示；,15:30.试车班组全员进行底座和支架安装,xxx和xxx都忘记了支架二层平台一侧固定螺栓未安装；16:00左右，完成底座和支架安装；16:10左右，电焊工xxx爬上支架二层平台准备顶板焊接作业，当xxx在二层平台上由西向东移动时二层平台向东倾翻，xxx从距地面6.5米的二层平台坠落，被距地2.5米
2、的曲柄阻挡后继续下落，被正在试车坑内作业的操作人员接扶后跌落至地面.经医院诊断为左小臂桡骨骨折。,原因分析,直接原因 二层平台西侧的两个固定螺栓未安装。操作工彭飞在二层平台上由西向东移动时,平台重心偏移发生倾翻，人员坠落。,间接原因,1.班长xxx未严格履行安全管理职责.作业指导书明确规定“平台组装后由班长检查”，下午上班后试车班长未对上午平台的安装情况进行检查。2.班组风险控制措施执行不到位。班组曾发生过类似事故，也做过危害识别、风险控制措施，但在工作中未严格执行风险控制措施。3.员工xxx风险意识较弱，对高处作业风险未进行工作前识别。4.工序间缺少工作交底，上午平台安装工序人员未与下午焊接
3、工序人员安全交底。,管理原因,1.抽油机一厂对关键工序、高处作业未进行有效监管。2.员工安全培训不到位。员工工作前风险识别能力较弱。,预防措施,1.结合试车班组实际，组织开展危害识别、风险控制活动，提高员工风险辨识能力。2.班长严格履行责任，对关键工序做好检查工作，并做好记录。3.抽油机一厂开展员工安全教育。重点是风险识别、控制措施、岗位职责的教育。4.制作产品状态标识牌，由工序操作工对未完成的工序做挂牌提示。5.作业指导书中增加二层平台是否紧固进行互检的工艺要求。,反思感悟,由二层平台螺栓未紧固牢靠而导致人员坠落的事故在抽油机一厂不是第一次,事故原因归根到底还是人的原因,是由于试车班组人员安全隐患认识不足,安全意识淡薄.而为什么这样的事又能重复发生?我们在事故发生后是否进行了有效的反思总结,整改预防措施是否落实到位.这些问题都是我们基层单位,基层班组应该好好总结的.我们应该从这次事故本身吸取到怎样的安全经验教训,避免类似事故再次发生,这些应该是我们安全工作的重点所在.,
