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1、安全管理理论模型,总有一款适合你,目录,杜邦经典管理理论,常见管理理论模型,事故致因理论,蝴蝶结模型（BowTie）,HSE管理体系相关理论,事故调查常用模型,事故因果连锁理论模型,瑞士奶酪模型,PART1,海因里希法则,冰山理论,马斯洛需求层次理论,常见管理理论模型,重伤亡事故,轻伤害事故,未遂事件,事故隐患,1000,1,300,29,海因里希法则,海因里希法则是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。1 重伤、死亡或重大事故 29 轻伤 300 未遂事故,3000,3000 人的不安全行
2、为和物的不安全状态,海因里希法则,对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换,应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款,事故间接经济损失,8-11,1,冰山理论,露出水面的冰山顶伤害的直接成本医疗费用工资补赔索赔,冰山的主体伤害的间接费用设备和产品的损坏产量和质量的损失工艺中断、单耗增减人员替代、加班诉讼客户关系和公众形象的损坏,死亡损工伤害医疗处理 急救事件,不安全行为不安全状况,冰山理论,人身安全、健康保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全,呼吸、水、食物、性、睡眠、生
3、理平衡,安全需求,归属需求,尊重需求,自我实现,生理需求,自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重,道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正度、接受现实能力,马斯洛需求层次理论,PART2,布莱德利曲线,金字塔理论,行为安全管理,杜邦经典管理理论,管理层承诺受雇的条件害怕/纪律规则/程序监督控制,强调,和目标重视所有人培训,个人知识,承诺,和标准 内在化个人价值关注自我实践,习惯个人得到承认,帮助别人遵守留心他人团队贡献关注他人集体荣誉,依赖,独立,本能,依靠人的本能以服从为目标将职责委派给安全经理缺少管理层参与,自然本能,严格监督,自主管理,团队管理,伤害率,互助,布莱德利杜邦安全文化曲
4、线,布莱德利曲线,布莱德利曲线,布莱德利杜邦安全文化曲线,金字塔理论,可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。,行为安全管理,PART3,博德事故因果连锁理论,损失起因模型,事故因果连锁理论模型,海因里希多米诺骨牌模型,亚当斯连锁理论,北川彻三连锁理论,与,状,态,海因里希1931年 工业事故预防,海因里希多米诺骨牌模型,在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。而其根本原因是管理失误：对人的管理和对
5、物的管理。,博德事故因果连锁,博德事故因果连锁理论,Frank Bird 博德1970年 损失起因模型,博德损失起因模型,损失起因和事故调查模型,博德损失起因模型,亚当斯事故因果连锁理论,北川彻三事故因果连锁理论,PART4,事故致因模型,瑞士奶酪模型,瑞士奶酪模型,事故因果关系图,危险源,意外伤害,显性失效,设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序,James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 Human error,隐形失效,瑞士奶酪模型,事故因果关系图,事故致因模型,根据瑞士奶酪模型改编,如何避免意外事故发生？,事故致因模型,根据瑞士奶酪模型改编,PART5,人因失误屏
6、障,蝴蝶结模型（BowTie）,蝴蝶结模型（BowTie）,人因失误类型,政策,活动,程序,标准,管理系统,危险,威胁,升级因素,升级因素,主动屏障,主动屏障,主动屏障,主动屏障,干扰因素屏障,升级因素屏障,被动屏障,被动屏障,被动屏障,被动屏障,后果,后果,顶上事件,威胁,蝴蝶结模型（BowTie）,蝴蝶结模型（BowTie）,简图BowTie模型,蝴蝶结模型（BowTie）,人因失误屏障模式,Low,High,Low,High,Knowledge-Based Error（知识型失误）,十分之一的失误率,千分之一的失误率,Skill-Based Error（技能型失误）,关注度,熟悉度,人因
7、失误类型,能量转移致因理论,PART6,安德森模型,事故致因理论,事故因果论,瑟利模型,综合原因论,轨迹交叉理论,多因致果型,连锁型,事故因果论,瑟利模型,为何使人遇到危险,企业：目标、策略,社会：市场、法律,工作过程,客观的危险,系统良好,1.过程是可控制的吗？,2.过程是可观察的吗？,3.察觉是可能的吗？,4.对信息的理智处理是可能的吗？,5.系统产生行为波动吗？,6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？,7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？,Y=是N=否,Y,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,瑟利模型,安德森模型,能量转移致因理论,
8、轨迹交叉理论模型,轨迹交叉理论模型,综合原因论事故模型,PART7,控制措施防护层次理论,HSE管理体系相关理论,HSE管理体系系统图,PDCA循环图,危害辨识与风险评估,应急管理与响应,工作场所管理,生产用具管理,生产管理,职业健康系统,监测与纠正预防,安全健康环境理念与方针,组织保障管理,能力要求与培训,行为管理,环境保护,事故/事件管理,HSE管理体系系统图,PDCA循环图,Step 01 消除：消除工作中的危险源Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备Step 03 削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间Step 04 隔离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源Step 05 程序：用规定降低风险Step 06 PPE：个人防护装备Step 07 警告：设置警告牌Step 08 观察：行为安全观察与沟通,危险源,事故,控制措施防护层次理论,控制措施防护层次理论,PART8,5 Whys 模型,事故调查常用模型,鱼骨图,鱼骨图案例,鱼骨图,鱼骨图案例,原因,原因,结果,结果,原因,原因,问题,Why,Why,为什么,为什么,原因,原因,问题,Why,Why,为什么,为什么,问题,因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。,5 Whys 模型,THANKS,
