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1、,急性心肌梗死的急诊处理王 健首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所,心肌梗死的定义（1）,检测到心脏生物标记物至少有一项（特别是肌钙蛋白）升高和/或降低超过99%正常参考值上限，同时至少有下列一项改变:心肌缺血的症状；心电图改变提示发生新的心肌缺血（新出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞LBBB;心电图出现病理性Q波；新出现的存活心肌丢失或新出现的节段性室壁运动异常的影像学证据。,心肌梗死的定义（2）,接受PCI治疗并且肌钙蛋白处于正常基线水平的患者，如果心脏生物标记物升高超过99%正常参考值上限，提示围操作期心肌坏死。通常，心脏生物标记物升高超过99%正常参考值上限3倍
2、，被定义为PCI相关的心肌梗死。其中部分病例被认为是支架血栓所导致。接受CABG治疗并且肌钙蛋白处于正常基线水平的患者，如果心脏生物标记物升高超过99%正常参考值上限，提示围术期心肌坏死。通常，心脏生物标记物升高超过99%正常参考值上限5倍加上新出现的病理性Q波或新出现的LBBB，或冠脉造影证实桥血管或自体冠状动脉出现新的闭塞，或新出现的存活心肌丢失的影像学证据被定义为CABG相关的心肌梗死。,诊断及鉴别诊断（病史）,确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、或。病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、
3、肺栓塞可能性、出血危险和临床脑血管病（一过性黑矇、面部四肢无力或笨拙、面部四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。（证据级别：）,诊断与鉴别诊断（体格检查）,诊断和评估是否存在并发症及其范围和部位。（证据级别：）溶栓治疗之前应对病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（证据级别：）,诊断与鉴别诊断（心电图）,对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示的其他症状的病人，必须在到达急诊室后分钟内行导检查。（证据级别：）如果最初不支持，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑，则要每隔分钟连续进行检查或连续导段监测，以检出可能发生的段抬高。（证据级别：）在下壁的病人中，应
4、该采用18导联来筛查提示右室、后壁心肌梗死的段抬高。（证据级别：）,诊断与鉴别诊断（生化标记物）,心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的病人的最佳生物学标志物。（证据级别：I）对于导有段抬高并且有症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：I）在溶栓后最初小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。（证据级别：II）不能根据连续生物学标志物测定来诊断后最初小时内的再梗死。（证据级别：III）对于段抬高的病人，的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。,
5、诊断与鉴别诊断（影像检查）,应该对病人进行床旁胸部线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（证据级别：I）在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量床旁胸部线检查、经胸和或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别与主动脉夹层破裂。（证据级别：I）在胸痛病人到达急诊室时，可以采用床旁超声心动图检查来证明诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁伴胸前导联段压低而影响诊断时。（证据级别：II）,重要相关疾病鉴别,主动脉夹层：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在
6、颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，导联有明显Q波(003s)及T波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余
7、多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。,治疗（氧疗）,对于动脉血氧饱和度低下（）的病人，必须给予吸氧治疗。（建议级别:I,证据级别：）对于所有无并发症的病人，在最初小时内都可以给予吸氧治疗。（建议级别：IIa，证据级别：）,治疗（硝酸甘油）,有缺血性不适症状的病人应该每分钟次舌下含服硝酸甘油（）治疗，总量可达次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（建议级别：I，证据级别：）可采用静脉滴注硝酸甘油来缓
8、解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（建议级别：I，证据级别：）收缩压低于 或较基线下降、严重心动过缓（次分）、心动过速（次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（建议级别：III，证据级别：）在过去小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。（建议级别：III，证据级别：）,治疗（其他药物）,硫酸吗啡（静脉注射，每分钟递增）是治疗相关疼痛的首选药物。（建议级别;I,证据级别：）在出现之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为（证据级别：）至（证据级别：）。对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行溶栓治疗或直接
9、，可立即给予咀嚼服用氯吡格雷300mg。（证据级别：）对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行溶栓治疗或直接，可立即给予普通肝素5000u。（证据级别：）对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行溶栓治疗或直接，都要立即给予口服受体阻滞剂治疗。（证据级别：）对于没有禁忌证的病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射受体阻滞剂治疗。（证据级别：）,溶栓治疗的适应证,类在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，应该给予溶栓治疗。（证据级别：）在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的病人，应该
10、给予溶栓治疗。（证据级别：）类在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且导结果符合z正后壁心肌梗死的病人，可以给予溶栓治疗。（证据级别：）在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而症状开始时间在小时内，并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，可以给予溶栓治疗。（证据级别：）,溶栓治疗的禁忌证,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层,溶栓治疗的相对禁忌证,入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已
11、知的出血倾向。近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。不能压迫的血管穿刺（2周）。近期（24周）脏器出血。曾使用（尤其在5天2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史,首选溶栓治疗的临床情况,早期就诊（出现症状小时，不能及时行有创性治疗）。不选择有创性治疗。导管室被占没有导管室。难以建立血管通路。不能到达有经验的室。转运时间长不能及时行有创性治疗：（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）（从病人到医院至开始静脉给药的时间）小时。从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间分钟。,首
12、选直接PCI的临床情况,有经验丰富的室及手术队伍从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间分钟。（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）（从病人到医院至开始静脉给药的时间）小时。所致高危因素 心源性休克分类级。纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加就诊晚：出现症状时间超过小时 的诊断可疑,溶栓药物及治疗方案,选择性的：（如组织型纤溶酶原激活剂t-PA、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元链激酶激活剂复合物）选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态。非选择性：（如链激酶SK、尿激酶UK）激活血栓部位和循环中的纤溶系统，产生
13、全身高纤溶血症状态，可导致全身出血。,tPA治疗方案,近来在GUSTO临床试验中使用Neuhouse的加速给药方案：首先给予15mg冲击量静推，继之0.75mg/kg於30分钟内输入（不超过50mg），0.5mg/kg於60分钟内输入（不超过35mg），总量不过100mg，辅以静脉肝素治疗。阜外医院TUCC研究协作组国人rt-PA给药方案：给予rt-PA 8mg冲击量静推，继之42mg在90分钟内输入，在用药前给肝素5000u推注，rt-PA在用药结束后立即开始肝素静注滴注1000u/h，根据TPTT或ACT结果调整肝素剂量，共输注48小时。经90分钟冠状动脉造影证实此方案可获得较理想效果。,
14、尿激酶/链激酶治疗方案,尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射,每日 2次。链激酶或重组链激酶：150万U于1内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,合并用药,阿斯匹林：抑制血小板聚集和释放，从而预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据ISIS2研究，阿斯匹林与SK合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗死和脑卒中的发生率。氯吡格雷：不管是否溶栓，STEMI溶栓患者都应每日口服氯吡格雷75 mg，至少天。肝素：rt-PA由于半衰
15、期短，对循环中纤维蛋白原活性影响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即开始肝素静滴。而用SK、UK者则需待ACT或PTT恢复至对照值2倍左右。纤维蛋白原含量上升至100mg/dl以上时再开始应用，以免增加出血的危险。滴注肝素期间，每4小时应测定ACT（或PTT）或三管法凝血时间一次，调节肝素滴速，使之维持在对照值2倍左右。应用SK、UK溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射，750010000Iu每日二次。至少抗凝48小时,如果超过48小时,由于延长普通肝素的应用,可以导致血小板减少症,推荐低分子肝素。,冠状动脉再通的判断及临床表现,胸痛迅速缓解:溶栓治疗中冠状动脉再通者，胸
16、痛常在30分钟间期内缓解70%80%以上，而未再通者需在数小时期内逐渐缓解。心电图抬高的ST段迅速回降：（1）ST段在2小时内回降50%以上；（2）再灌注时ST段反常抬高:可能由于再灌注损伤所致。溶栓过程中ST段一过性反常抬高伴或不伴有胸痛加剧，是再灌注的可靠特征。再灌注心律失常：包括室性早搏、加速室性自主心律、非持续性阵发性心动过速、室颤、一过性窦性心动过缓和房室传导阻滞等。在各种心律改变中，加速性室性自主心律及房室或室内传导阻滞消失是预测再灌注的可靠指征。据阜外医院的研究，单一指标预测再灌注特异性较差，假阳性率约在2030%左右，三个指标均具备时，特异度及预测值均可达100%，敏感度70%
17、。临床上可考虑以二个指标（必须包括ST迅速回降）阳性作为判断再通的标准。,冠状动脉再通的判断及临床表现,血清CK和CK-MB高峰提前：造影证实再通者CK峰值多在1014小时，而未再通者多在1824小时。CK-MB较CK更为可靠，据阜外医院的初步观察，CK-MB峰值距发病14小时可作为区分是否再灌注的界限。,溶栓治疗的并发症,出血是溶栓治疗最重要的并发症，文献报道严重的、需要输血的出血的发生率大约321%，最常见的出血部位为血管穿刺处的出血。此外，胃肠道、腹膜后、泌尿道及中枢神经系统出血，合用肝素可能增加出血机会，一旦发生大出血应立即输血，另外可静注6氨基已酸等抗纤溶药物，必要时可输注纤维蛋白原
18、。,出血并发症及处理,轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血（一般不需处理）。重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后出血等引起低血压、休克（停药、输新鲜血或成份血）。危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包（除上述处理外，输入冰冻血浆）。,其他副作用/并发症,再灌注心律失常是另一常见重要并发症，大多为良性的，可自行缓解，但部分患者可发生室速、室颤，需电转复治疗应用SK的患者917%可发生一过性低血压。通常见于输注过快时，暂停输注并注升压药可逆转。另外SK可引起皮疹、发热等过敏反应，UK和t-PA则无此副作用。,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高或新发LBBB,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声,ASA160325mg，血清标志物,10min,目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,
