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1、慢性咳嗽的中医临床思维,一、定义,1.咳嗽通常按时间分为三类:急性咳嗽时间3周;亚急性咳嗽38周;慢性咳嗽8周。,2.慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明显病变者;另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。,3.慢性咳嗽常见病种为：上气道综合征（UACS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸性细胞性支气管炎（EB）胃-食道反流性咳嗽（GERC）以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的7095%。其它少见的病种如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管-药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳
2、嗽）、心因性咳嗽等。,二、现状,西医 规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病例疗效不理想。,中医 求治者众，获效者众 优势病种之一 报道较多，差异性大,三、传统中医临床思维,1外感与内伤 不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。,？,张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚宜补宜和，其治难”。按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪
3、引发的咳嗽均属于外感咳嗽。,张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。,2实邪与正虚 慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。内经咳论指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之
4、主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。,目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。,荆芥：止嗽散 防风：玉屏风散 桑叶、菊花：散风热 牛蒡子：散风利咽喉 苍耳子、辛夷：散风利鼻窍,僵蚕、蝉衣：祛风 地龙为：解痉 蜈蚣、全蝎：搜风通络 蟾皮、蜂房：搜风通络解毒 土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药,“风咳”与咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。中医认为“风为百病之长”、“风善
5、行而数变”。,慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；舌白腻，加化湿消导之品；舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补 气补肾而收功；临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”沈金鳌。,3治咳与治嗽 有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。刘河间谓治嗽当先治痰，因以南
6、星、半夏之属似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、六磨饮子 脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法,慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选；属火者紫草、青黛、炒山栀；遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香
7、砂六君子、苍白术 合用为常法。根据舌脉及其它症状加减。,干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。清肝：菊花、桑叶、炒山栀；泻肝：龙胆草、青黛、车前子；凉肝：生地、丹皮、紫草；柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。,4宣肃与收敛宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者 兼寒邪常选用辛温透表之品 兼热邪常选用辛凉透邪之品肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者,笔者在临床上常宣肃并用相求于肺大肠组成药对。麻黄、杏仁 麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁 前胡、白前 牛蒡子、苏子 旋覆花、
8、老鹳草 胡颓叶、野荞麦根、黄荆子 收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使用。白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。九仙散 笔者使用粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著，即使有 痰，稍见咯血也可使用。同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋 日久。处方中煎服以4.56克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少 有人使用。,5肺胃与肝胃 内经咳论在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”；“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃；“诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主
9、要病机，寒热是咳嗽的主要病因。,伤寒论 麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤 射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤,金匮要略 皂荚丸 厚朴麻黄汤 泽漆汤,泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。主要是咳嗽，中焦水气不行证型。取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。属中医治咳之正治。,咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。日本医家将金匮要略治妇人炙挛的半夏厚朴汤与小柴
10、胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利、胁胀胸闷之咳喘。肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。,6瘥后调理 防止反复或减少复发。调整体质，争取更健康的状态。中医治疗的优势。瘥后调理的原则 扶正不忘祛邪 扶正肺脾为主 见气短气促以脾肾为主 兼顾全身症状,四、病下辨证的临床思维,1.咳嗽变异性哮喘 主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。寒甚小青龙汤 痰多射干麻黄汤 痰化热厚朴
11、麻黄汤加祛风通络之品杂病源流犀烛称之为风嗽，所出处方为金沸草散,2.上气道综合征 鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉。重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治则。常用麻杏石甘汤或止嗽散 如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散或滋肺苍耳合剂（经验方：沙参、麦冬、百合、熟地、山茱萸、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）等。,犯于咽喉而形成的久咳与内经咳论描述的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”有相似处。此为肺热咽燥，心火上炎。润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、挂金灯、马勃、藏青果等。清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等。,3胃-食管反流性咳
12、嗽 应以治肺胃为主。旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等；吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加芙蓉叶、蒲公英；反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳；甚则加大黄降气止逆。,4嗜酸性细胞性支气管炎 若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。,五、笔者临床常用药对,1麻黄、法半夏、姜、辛、味 这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。麻黄宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳组成药对 姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。,2胡颓叶、野荞麦根、黄荆子 胡颓叶化痰、止
13、咳、清热 野荞麦根清热、化痰、止咳 黄荆子止咳（喘）、化痰、清热 三者合用相互协助共襄清热化痰止咳之功。,3川贝、桔梗、陈皮、紫菀 川贝、桔梗是张仲景桔梗白散的组成，不用泻下的巴豆。痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸之意。桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物。,4蒲公英、紫地丁 鱼腥草、鸭跖草 半枝莲、蛇舌草 穿心莲、虎杖 这四对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳。,5旋覆花（金沸草）、老鹳草、佛耳草（矮地茶）本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效。,6蝉衣、僵蚕、地龙 蜈蚣、全蝎 蜂房、蟾皮 土鳖虫、甲片 此四对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确当效果明确。另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍。咽部不适，咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨、百合台乌汤等方药。,谢谢！,
