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1、老年慢性肾功能不全,思考题,1 慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？2 慢性肾功能不全的临床表现？3 慢性肾功能不全的治疗？血透的适应症、禁忌症？4 慢性肾功能不全的饮食治疗？,概述,各种原因造成的慢性、进行性、肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等。呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症，预后不良。按肾功能损害程度，有不同分期标准，目前多主张分四期。,尿毒症分期,K/DOQI分期,病因,1 肾小球病变：慢性肾小球肾炎（如系膜增生性肾炎、膜性肾病、灶性节段性肾小球硬化、膜性毛细血管性肾小球肾炎等）。原发性IgA肾病
2、等。2 肾小管 间质病变引起：慢性肾盂肾炎，慢性肾小管间质性肾炎。3 肾血管性疾病：肾小动脉硬化症，恶性高血压，肾动脉狭窄，肾静脉血栓形成等。,病因的小结,疾病肾小球疾病高血压糖尿病尿路梗阻肾动脉硬化药物部位肾前、肾、肾后,发病机理,一 肾脏疾病慢性进展的机制：1 蛋白饮食2 高磷饮食3 高代谢4 高血压5 脂代谢紊乱6 其他：激素、生长激素可能参与疾病进展。二 氮质代谢产物毒性作用三 矫枉失衡学说,慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说,矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者的残存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调节；同时，机体动员许多因素参与此项调节，以期在某一方面达到新的平
3、衡。然而这种调节会给其他某些方面带来不平衡。支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述。慢性肾功能不全患者的健存肾单位减少，肾小球滤过率下降，尿磷排泄减少，血磷随之增高。血磷升高使血清游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺激素作用于肾小管上皮细胞，使尿磷排泄量增加，血磷与血钙相继恢复正常。肾衰发展过程中，血磷会再度升高。然而血中甲状旁腺激素呈现持续增高，仍难以纠正高磷血症；如此周而复始，终于出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素浓度明显增高，可引起一系列尿毒症症状，因而公认甲状旁腺激素是导致尿毒症的主要毒性物质。,临床表现,水电解质酸碱平衡紊乱有毒物质蓄积内分泌紊乱
4、（活性D3、EPO、肾素-血管紧张素、PTH等）,临床表现,一 各种代谢障碍1 水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。2 钠代谢：摄入过多，出现浮肿。3 钾代谢：4 Ca、P代谢障碍：5 酸中毒6 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍7 免疫功能障碍,临床表现,二 各系统症状1 胃肠系统：恶心呕吐为首发症状，引起水盐酸碱平衡紊乱。晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。原因：尿素分解增加，由细菌分解成氨刺激粘膜引起。,临床表现,2 精神神经系统：乏力、头疼、头晕、记忆力减退、睡眠障碍，进而淡漠、言语减少、意识障碍、无意识四肢活动等。重症：谵妄、幻觉、昏迷等。肌痉挛、手足抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合
5、症，10%病人肢体发麻灼烧感。,临床表现,3 血液系统：多数病人出现贫血。贫血原因:（1）肾脏产生红细胞生成素减少。（2）血液中存在抑制红细胞生成的物质。（3）铁和叶酸缺乏，营养不良。（4）失血过多，如消化道出血。（5）继发感染。（6）铅中毒。（7）各种原因造成红细胞破坏增加。病人常有出血倾向、鼻钮、齿龈出血、皮肤瘀斑、胃肠道出血等。血小板数目减少，出血时间延长。,临床表现,4 心血管系统（1）高血压：原因：水钠储留，体液总量增加，心排出量增加，继而外周阻力增加；肾素分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。（2）心包炎：50%发生。刚开始透析出现的，叫尿毒性心包炎；透析治疗中发生叫透析相关心包
6、炎。包括：代谢异常，废物、毒物、尿酸、中分子物质沉积，容量负荷过度，感染，抗体形成，肝素应用。（3）心肌病：晚期出现。出现心律失常、心衰等（4）冠心病,临床表现,5 呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水 肿。6 骨骼肌肉：严重的肌无力，也有骨折，关节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。7 其他：皮肤溃疡、瘙痒。因免疫力低下、营养不良易患感染。,诊断和鉴别诊断,确定慢性肾衰诊断后，还应明确：一 慢性肾功能衰竭的病因：二 引起肾功能恶化的诱因：1 感染：最常见诱因。2 水盐代谢紊乱：加剧肾衰。3 蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。4 肾毒性药物使用：5 严重高血压：降压不宜过快、过低，以防肾小球滤
7、过率突然减少而加重尿毒症。6 尿路梗阻：及早作B超，及时处理以免加重肾损害。7 充血性心衰和心包填塞。三 肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。,临床经验,老年人起病隐匿，症状不典型消化道症状为首发严重的高钾，酸中毒老年人一旦发现，进展迅速，合并多器官衰竭治疗不及时或不恰当常常导致患者死亡,治疗,一 饮食二 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、钙阻滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰，有肾脏保护作用。,治疗,三 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失水补液，但不宜过快，补液后尿量少可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍无反应的，应尽早透析。四 控制感染：抗生素，禁用或慎用肾毒性药物。,治疗,五 对症处理1
8、恶心呕吐:2 高血压3 心衰和心律失常4 贫血和出血：促红素，补充铁剂、叶酸，严重输新鲜血。5 神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱，可以减轻症状；抽搐用镇静药。6 骨病：P45.5mg/dl,Ca:补充活性维生素D，指征：P已控制，Ca仍低，继发甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。,控制血压,钙离子拮抗剂：心痛定 拜心同等ACEI应用中的注意事项：洛汀新等受体阻滞剂：倍他乐克等受体拮抗剂：哌唑嗪 高特灵等中枢降压药：长压定等复方制剂：降压0号 寿比山等利尿剂ARB,纠正贫血,EPO的使用：种类 剂量铁剂：速力菲 福乃得等叶酸VitB12,纠正酸中毒与钙磷代谢紊乱,小苏打的应用碳酸钙：协达利 健骨钙
9、活性VitD：罗钙全-D3活性VitD的冲击治疗：2ug 2次W,治疗,六 中药,七 透析疗法,血液透析，腹膜透析血透指征（适应症）：1 Ccr510ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。2 出现水储留、严重的电解质紊乱、心力衰竭或尿毒症性心包炎。3 难以控制的高磷血症，X线发现软组织钙化。血透禁忌症：1 休克或低血压。2 严重出血。3 严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。4 严重心律失常。,血液透析,原理每周透析13次，每次46h建立血管通路透析时抗凝,腹膜透析,原理透析持续进行腹膜透析管植入术家庭透析,血透与腹透比较,血透 腹透疗效 好 好透析地点 医院 家费用 68万年 46万年对血压的控制 较差 较好对贫血的纠正 较好 好对残余肾功能的保护 较差 好,八 肾移植,目前5年存活率转基因肾移植,饮食（营养）治疗,原则：低蛋白，低磷饮食，加用必需氨基酸或酮酸。补充钙(活性D3)和维生素蛋白摄入量0.60.8g/(kgd)，磷50%，同时补充酮酸保证热量不少于3035kcal/(kgd)透析后不限制,
