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1、肾 功 能 不 全,Renal Insufficiency,概述,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,第一节、概 述,排泄代谢产物、毒物,调节水、电、酸碱平衡,泌 尿,内分泌,肾功能,分泌：肾素、PG、促红细胞生成素 1，25（OH）2 D3,灭活：胃泌素、甲状旁腺素,内环境稳定,（主要）,造血钙磷血压,一、概念,当各种原因引起肾功能障碍时，体内出现代谢费物堆积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的临床综合症称为肾功能不全，晚期称肾功能衰竭。,表现：尿质、尿量的改变；高血压、水肿、贫血、骨营养不良 内环境紊乱等,二、病 因,原发性肾损害,急、慢性肾小球肾炎 肾病综合症,肾小球,肾间质损害
2、,间质性肾炎肾盂肾炎,肾小管坏死,中毒,肾动脉栓塞,毒物、药物,缺血,其它,肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊肾,继发性肾损害：指肾外疾病引起的肾脏继发受累,SLE狼疮肾过敏性紫癜紫癜肾高血压、糖尿病肾小动脉硬化严重挤压伤、溶血血红蛋白、肌红蛋白损伤肾急慢性尿路梗阻 肾实质受压多发性骨髓瘤异常免疫球蛋白沉积肾小管全身循环障碍休克肾,三、基本发病环节,泌尿,内分泌,肾功能,肾小球滤过,肾小管重吸收和再排泌,肾单位,1、肾小球滤过率,入球小动脉,出球小动脉,25=60-(10+25),-少尿 无尿 氮质血症,1、肾小球滤过率,入球小动脉,出球小动脉,25=60-(10+25),-少尿 无尿 氮质血症,大
3、量输液,2、肾小球滤过膜通透性改变尿质改变,分子选择性屏障血尿,决定滤出物分子量的大小,肾小管功能障碍,近曲小管,酚红排泌试验 对人体无害的染料,6%肾小球滤出，94%肾小管排泌,髓袢小管,浓缩、稀释 多尿、低渗尿、等渗尿,正常功能,功能障碍,皮质,内髓,外髓,远曲小管、集合管,水钠代谢紊乱肾性尿崩症 RTA-型 K+代谢紊乱,重吸收：10%Na+、H2O（受ADH、ADL调节）排 泌：H+、NH4+K+、,正常功能,功能障碍,1、肾素,2、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,近曲小管细胞,来源,作用,激肽释放酶,激肽释放酶-激肽,扩张血管,缓激肽,激肽原-球蛋白,促前列腺素分泌,醛固酮,降血压,
4、抑制重吸收钠水,2、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,肾髓质乳头间质细胞,来源,作用,PGE2PGA2,缩容效应,扩张血管（肾）,前列腺素,3、促红细胞生成素（EOP）,肾功能 EOP肾性贫血,来源,作用,近球细胞、肾小球上皮细胞、血管内皮细胞,促使骨髓干细胞分化为原红细胞 促使红细胞成熟 促网织红细胞入血 促血红蛋白合成,缺氧激活腺苷酸环化酶cAMP蛋白激酶EOP,25-（OH）D3,4、1，25-（OH）2D3,食物,皮肤合成,来源,肝,25-羟化酶,1，25-（OH）2D3,1-羟化酶,肾,作用,促近肠道吸收钙磷促进骨骼钙化和溶解,高活性,低血钙,肾功能,肾性佝偻病肾性骨营养不良,5、灭活
5、甲状旁腺素和胃泌素,甲状旁腺素：溶骨(PTH)抑制肾小管重吸收磷,胃泌素:促进胃酸分泌,肾性骨营养不良消化道溃疡,肾功能,PTH胃泌素,第二节、急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF),各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床表现：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒。,病情急，病程短 主要是泌尿功能障碍,特点,病因与分类,少尿型（多见）,非少尿型,功能性,器质性,急性肾衰,根据尿量,根据有无肾实质损伤,发病原因,1、肾前性急性肾衰,失液、失血心衰过敏、感染,有效循环血量,肾血流量,特点：没有肾实质损害 功能性肾衰,肾
6、血管收 缩,GFR,2、肾性急性肾衰 肾实质器质性损害,急性肾小管坏死,肾缺血,双侧肾动脉栓塞,休克晚期（肾前性肾衰发展而来）,肾中毒,重金属类汞、砷、铅有机化合物四氯化碳、氯仿药物庆大霉素、卡那霉素生物毒素蛇毒、蕈毒内源性生物毒素Hb、肌红蛋白、周本氏蛋白,急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎 急性肾盂肾炎,器质性肾衰,特点：有肾实质损害,3、肾后性急性肾衰,双侧尿路结石前列腺肥大、肿瘤盆腔肿瘤压迫,特点：早期无实质损伤 及早解除梗阻肾功能迅速恢复,尿路急性梗阻,肾盂积水,肾小球囊内压,GFR,尿路急性梗阻,肾缺血、肾中毒 近曲小管细胞受损 肾灌注压 Na重吸收 远曲小管液Na+致密
7、斑感受器,（一）肾血流灌注减少,少尿发病机制,肾毛细血管血压,GFR,（+）,（二）肾小管阻塞,变 性、坏 死 细 胞 脱落磺胺 结晶肌红蛋白、Hb管型,肾小管阻塞 少尿,囊内压 GFR,机能代谢的变化（临床表现）,一、少尿期 危险期、数天数周、越久越差,1、尿的变化 尿量的改变（功能性和器质性）少尿（400ml/d）、无尿（100ml/d）尿质的改变（器质性肾衰）尿钠含量 尿比重固定 血尿 Pr尿 管型,急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别 尿指标 功能性ARF 器质性ARF 尿量 尿比重 1.020 1.015或固定1.010 尿渗透压(mmol/L)700 250 尿钠含量(mmol/L
8、)20 40 尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白 阴性至微量+尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、细胞管型 红细胞、白细胞 变性坏死上皮细胞 补液原则 充分扩容 量出为入,2、水潴留：,3、氮质血症：GFR 血中 NPN,消化、精神等症状,排出 摄入 内生水,水中毒,脑水肿心功能不全,（BUN、尿酸、肌酐）,蛋白分解代谢,5、高钾血症：是最危险的并发症。,少尿 组织分解 酸中毒 低钠 输库存血,心律失常、室颤、心脏骤停,4、代谢性酸中毒（AG增大型）,GFR、肾泌H+、HN3、HCO3-重吸收,心血管系统、CNS抑制,二、多尿期 尿量2000ml/d 肾功能开始恢复 1-2周,三、恢复期
9、 6个月1年 可痊愈可转为慢性。,多尿机制,肾血流恢复、GFR恢复、原尿,新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收差,间质水肿消退、管型被冲走，阻塞解除,尿素滤出，渗透性利尿,注意 早期 仍有氮质血症、高钾 晚期 脱水、低钾,各种慢性肾脏疾病引起肾实质进行性破坏，当残存肾单位不足以代偿时，体内逐渐出现代谢废物堆积，水、电、酸碱紊乱及肾内泌功能障碍的病理过程。,特点：病程慢长 两方面功能均受累 结局差，以尿毒症而告终。,第三节、慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF）,病 因,凡能引起肾实质进行性损害的疾病，最终都可导致慢性肾衰。,原发（肾疾病）,慢性肾小球肾炎,慢性肾
10、盂肾炎(女性多见）,多囊肾、肾结核、肾肿瘤、肾外伤、药物性肾损伤,继发（全身疾病）,高血压性肾硬化 糖尿病肾病,尿路慢性梗阻,肾盂,输尿管,膀胱,尿道,膀胱,机 制,键存肾单位学说：1960年,慢 性肾疾病,丧失功能的肾单位,键存肾单位,矫枉失衡学说:1972,CRF时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，有些是机体为了纠正代谢失调的一种适应反应，其结果又导致新的失衡，如此周而复始，造成了进行性损害。,肾小球过度滤过学说(“三高学说”)1982,键存肾单位,血浆流量 毛细血管跨膜压,键存肾单位,肾小球肥 大纤维化硬 化,肾 小 球过度滤过,肾单位,肾小管-间质细胞损伤学说,键存肾单
11、位肾小管高代谢 剩余肾单位的肾小管高代谢，氧自由基生成增多，清除减少,进一步引起脂质过氧化作用过强,进而导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步丧失.蛋白尿,堵塞肾小管被肾小管细胞重吸收发生蛋白应激,30mg/dl,发病过程（分期）,（肾功能）,内生肌酐清除率占正常值的%,NPN,有临床表现,无症状,受损肾单位,机体变化,一、泌尿功能障碍,夜尿：夜间尿量白天 重要标志,1、尿量和尿比重,低渗尿、等渗尿：浓缩（早期），尿比重1.020（低渗尿）浓缩稀释，比重固定在1.010左右（等渗尿）,多尿：尿量2000ml/d（常见）,浓缩功能,慢性肾疾患,（血管少）髓袢易受损,残存肾单位血流代偿,滤过,原尿流
12、速快,肾小管来不及吸收,渗透性利尿,溶质,多尿,二、氮质血症,BUN 常用指标、占NPN一半，1020mg%受蛋白摄入和分解影响,NPN（尿素、肌酐）,GFR,NPN40mg%,少尿:晚期出现 健存肾单位过少,血肌酐,三、水、电解质、酸碱失衡,1、水代谢障碍,摄水过多水肿严格限水脱水,处理注意,肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围窄,不要严格限水；给水要分布在24小时,2、钠代谢障碍,易出现低钠血症、钠潴留,正常人 尿钠变动范围 0500mmol肾 衰 尿钠变动范围 2570mmol,处理注意,不主张严格限盐；补盐要适当,3、钾代谢障碍,长时间维持正常,低钾：厌食、呕吐、腹泻、反复使用利尿剂,
13、高钾：少尿，严重感染、代酸，含钾药物,4、代谢性酸中毒,AG正常型酸中毒（早）,AG增高型酸中毒（晚）,肾小管泌NH3 PTH抑制碳酸酐酶活性,泌H+,GFR，硫酸根、磷酸根滤出,溶骨加强,5、钙、磷代谢障碍 高磷低钙,慢性肾衰患者血钙下降，病人很少发生手足抽搦，为什么？,酸中毒使结合钙的解离度，故游离 钙不减少,慢性肾衰蛋白大量丢失，结合钙减 少、游离钙并不少。,游离钙,结合钙,Ca2+,Pr-,Ca2+Pr-,+,H+,H+,1 肾性高血压,四、器官系统功能障碍,2、肾性骨营养不良 继发于CRF的骨代谢病 成人表现为 骨软化，骨质疏松，纤维性骨炎，转移性钙化；幼儿表现为 肾性佝偻病【机制】
14、继发性PTH溶骨 骨质疏松 VD活化障碍肠道吸收钙骨骼钙化障碍 酸中毒骨骼缓冲骨盐溶解骨软化,3、出血与肾性贫血,贫血:97%病人伴有，往往是就诊的信号,出血：,毒物抑制血小板功能（PF3、粘附聚集）,机制,促红细胞生成素,毒性物质抑制骨髓造血,毒性物质使红细胞破坏增加,出血,毒性物质损伤肠黏膜，铁和Pr吸收,红细胞生成,在急慢性肾功能衰竭晚期，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还会出现因内源性毒物在体内蓄积而引起的一系列自身中毒症状，称尿毒症。,是多种肾病发展的最终结局又称 终末期肾病,尿毒症毒素 现有200多种,来源1、正常代谢产物在体内蓄积（尿素、胍、多胺）2、外源毒物未
15、经排出（铝）3、毒性物质在体内代谢后产生新的毒性物质（尿素分解产物氰酸盐）4、正常生理活性物质浓度持续升高（PTH）,神经系统：中枢神经系统 抑制症状（尿毒症脑病)淡默、记忆力、判断力、昏睡、昏迷,毒物蓄积 神经细胞变性,高血压 血管痉挛 脑缺血 毒物抑制Na-K-ATP酶 脑水肿,外周神经系统 下肢麻木、痛觉减退、麻痹,转酮醇酶 神经髓鞘变性,胍基琥珀酸PTH,机体变化,（-）,感觉神经 运动神经,消化系统：厌食、恶心、呕吐、溃疡、出血,肾功能血尿素 NH3,肠Ba,弥散入肠腔,肾实质破坏,胃泌素灭活,胃泌素分泌,PTH,胃泌素,胃酸,粘膜溃疡,刺激消化道,心血管系统：心衰、心律紊乱、心包炎
16、,贫血、钠水潴留 容量负荷高血压 压力负荷酸中毒、高钾 心肌受损,心衰,GFR 尿素尿酸 纤维素性心包炎,呼吸系统：,酸中毒 Kussmaul大呼吸,尿素,纤维素性 胸膜炎,呼吸道,NH3,唾液酶,心衰、低蛋白、钠水潴留,肺水肿,呼气有氨味,皮肤变化：瘙痒、面色苍白、尿素霜,PTH 骨钙动员 钙沉积皮下神经末梢,瘙痒,尿素,汗腺,尿素霜,免疫功能障碍：细胞免疫受抑 血淋巴细胞减少，多发性感染,物质代谢紊乱：低蛋白血症 蛋白摄入少随尿丢失分解 糖耐量 外周组织对胰岛素抵抗 高脂血症 PTH抑制脂蛋白脂酶活性，甘油三 酯清除不足,治疗,1、治疗原发病 减轻肾实质的进行性破坏,3、透析疗法 腹膜透析 人工肾,4、肾移植,2、消除增加肾负担的诱因,感染、创伤、水、电、酸碱失衡、肾毒性药物,再 见,
