脊髓损伤的康复护理3.ppt

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1、第四节 脊髓损伤,脊柱的结构,脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指 由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。,一、概述,脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要

2、对象之一。脊髓损伤多发于2040岁中青年人群。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少45年，康复医疗需求迫切。,病因病理,脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。,概述流行病学,2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤（补充）各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80，男性为女性的4倍左右。,概述病因,

3、（一）外伤性损伤高空坠落居首位为41.3其次是交通事故,占22.3另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为18.6。（二）非外伤性损伤,以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现.?,二、主要功能障碍,运动障碍 感觉障碍 括约肌功能障碍自主神经功能障碍并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。,（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。,（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下

4、肢或四肢的随意运动消失或障碍。,（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。,评估损伤的评定（一）,损伤水平评定 身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。,评估损伤的评定（一）,1.主要以运动损伤平面为依据，T2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。2.美国脊髓损伤学会（A

5、merican Spinal Injury Association,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。,评估损伤的评定（一）,3.确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。4.损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。,评估损伤的评定（二）,损伤程度评定,根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留 功能为准,ASIA损伤分级,A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤

6、：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。,评估损伤的评定（二）,损伤程度评定,残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或 刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。,评估损伤的评定（二）,损伤程度评定,完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区，但不超过3个节段不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。,评估损伤的评定（三）,脊髓休克的评定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓

7、神经功能完全丧失。判断脊髓休克是否结束的指征之一是阴茎球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,评估运动功能的评定,运动评分,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。,C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌

8、（小指外展肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。,评估感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensory index score,SIS）来评定感觉功能。感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。,评估感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,针刺觉检查常用一次性安全

9、针。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。轻触觉检查用棉花。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,评估感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。,常见的

10、康复问题,肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：导致较强的皮肤剪力皮肤损伤或压疮 关节活动限制而影响日常生活活动 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生 诱发疼痛或不适,肌肉痉挛,优点：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压预防深静脉血栓形成 双重性痉挛处理是康复治疗艺术性体现,常见的康复问题,压疮：最常见的合并症 感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动,常见的康复问题,膀胱和直肠功能障碍：沉重的心理压力 社会交往和日常活动

11、膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激 饮食结构调整、各类通便药物,常见的康复问题,疼痛：中枢性和躯体性 影响生活质量 药物、理疗、作业治疗、心理治疗,常见的康复问题,自主神经调节障碍：自主神经功能丧失和过度反射 突发性严重高血压 控制自主神经反射障碍（前提）,常见的康复问题,性生活/生育 不同程度 严重影响心理和生活质量？,康复护理措施病区环境,病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。走廊应安装扶手，利于行走训练。淋浴间应有软管喷头。病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器 病床应选择带有床挡的多功能床。病房应备有大小不同的

12、软垫。,康复护理措施急性期（一）,正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈 关节被动活动：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右体位变换：一般每2小时变换一次,呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力 大、小便的处理：脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。,康复护理措施急性期（二）,康复护理措施恢复期（一）,增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级时，

13、可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。,康复护理措施恢复期（一）,坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。,康复护理措施恢复期（二）,转移训练的护理：帮助转移和独立转移训练。站力训练：应视病情，站力角度逐渐增加。,康复护理措施恢复期（二）,步行训练的护理伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐

14、来代替平行杠。,ADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。心理护理,康复护理措施恢复期（三）,并发症的护理（一）,下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。疼痛的护理,异位骨化好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保

15、证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法,并发症的护理（二）,康复教育,教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症 注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划,（表5-1）ASIA损伤分级 损伤程度 临床表现A 完全损伤 S4S5无感觉和运动功能B 不完全损伤 损伤水平以下，包括S4S5有感觉功 能但无运动功能C 不完全损伤 D 不完全损伤E 正常,表5-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级,第五节

16、 周围神经病损,周 围 神 经,脑神经,脊神经,自主神经,多为混合性神经,感觉纤维,运动纤维,自主神经纤维,周围神经（peripheral nerve）:是由神经节、神经丛、神经干、神经末稍组成,一、概述基础知识,概述定义,周 围 神 经 病 损,周围神经损伤(peripheral nerve injury),神经病(neuropathy),周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等,神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变。,“神经”居然这么脆弱！那么受损以后会出现哪些

17、功能障碍呢！在以下的讲解中我们就能学到！,那就一起学习吧！,主要功能障碍,运动障碍 感觉障碍 反射改变,自主神经功能障碍,评估,运动障碍的评定：根据病史和检查材料，做肌力测定、关节活动范围和ADL的测定。感觉障碍的评定：评定有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。ADL评估：常用Barthel Index（巴氏指数）量表进行 ADL评定。电生理学评定,康复目的：是早期防治各种并发症，防止肢体挛缩畸形，晚期促进受损神经再生，最终改善患者的日常生活、工作能力，提高生活质量。,康复护理措施综述,康复分期：,早期康复,恢复期康复,促进神经再生、保护肌肉的质量、增强肌力、促进感觉功能恢复。,5-10天

18、,康复护理措施 早期康复,保持良肢位：应用矫形器、石膏托等。受损肢体的主动、被动运动：每天至少12次。受损肢体肿痛的护理：抬高患肢、弹力绷带 包扎、做轻柔的向心 方向按摩及被 动运动或 冷敷等。受损部位的保护：如带手套、穿袜子等。,康复护理措施 恢复期康复（一）,神经肌肉电刺激疗法：注意治疗局部皮肤的观察和护理，防止感染或烫伤。肌力训练：受损肌肉肌力为01级时进行被动运动。受损肌肉肌力为23级时，进行助力运动、主动运动及 器械性运动。受损肌肉肌力为3级+4级时，可进行抗阻力。,ADL训练：上肢练习洗脸、梳头、穿衣等训练；下肢 练习踏自行车、踢球动作等。作业疗法：木工、编织、打字、雕刻、缝纫、修

19、理 仪器。感觉功能训练,康复护理措施 恢复期康复（二）,康复教育,指导患者学会日常生活活动自理。教会患者在日常生活活动中 的防护措施。指导并鼓励患者尽可能多用患肢，将康复训 练贯穿于日常生活活动中，处进功能早日 恢复。,第六节 骨折后康复,学习目标,能掌握骨折主要功能障碍能了解康复功能评估能掌握康复护理措施能指导不同骨折患者进行功能锻炼能进行康复健康教育,一、概述,骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离骨折后长期固定可使患者,二、主要功能障碍及评估,主要功能障碍肢体肿胀肌肉萎缩、肌力/耐力下降关节内粘连或韧带退变失去弹性全身各系统功能下降心理障碍：焦虑、抑郁,评估,骨折复位愈合情况ROM肌力

20、/耐力肢体长度/周径感觉功能ADL能力,三、康复护理措施,根据骨折愈合过程，可分为早期中期后期三阶段。,骨折固定期（早期）,早期目标：消除肿胀、缓解疼痛、稳定骨折康复方法：被动主动训练 正常活动和呼吸训练 抬高患肢 物理治疗,骨痂形成期（中期）,中期目标:消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力。康复方法:维持及扩大关节活动范围和力量由一个关节到多个关节逐渐增加主动的关节屈伸活动,临床愈合期（后期）,后期目标：防止瘢痕组织粘连恢复受累关节的关节活动度最大范围ROM增强肌力、耐力、协调性和灵巧性,康复方法,恢复关节ROM：主动运动 助力运动/被动运动 关节功能牵引恢复肌力物

21、理治疗作业疗法：ADL、职业前训练,常见康复训练图谱肩关节主动训练(一),手持重物摆动,徒手体操,肩关节主动运动(二),利用器械,肩关节被动运动,内外旋,屈曲外旋,前屈后伸,肘关节和前臂活动度训练,肘关节屈伸,前臂旋前旋后,前臂被动旋前旋后,腕关节活动度训练,主动前臂旋前外推手掌,被动屈腕,被动尺偏,髋关节活动度训练,主动屈曲,主动外旋外展,被动内旋,被动后伸,膝关节活动度训练,维持伸直,改善活动度,踝关节活动度训练,背屈,内翻,三、健康教育,活动量活动应为恢复肢体生理功能为中心准确的运动障碍的关节加强营养注意心理调试,例题,选择题1.尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中,患者进行肌肉收缩操练

22、应用 A等张运动 B等长运动 C被动运动 D等速运动 E助力运动 2为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增加肌力的一个最重要因素是？A 锻炼间期的恢复时间B 每组锻炼的重复次数C 每次锻炼持续时间D 锻炼强度 E每次锻炼速度病例题:50岁的王先生,患糖尿病，不慎跌倒致右肱骨外科颈骨折，经骨科处理后,在制定康复计划时考虑的重点是预防什么?采取最佳的运动疗法为什么?请制定一个康复护理计划。,第七节 颈椎病,颈椎病,概述定义：颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应的临床表现颈椎病可诱发多种疾病，所侵害的部位可涉及周围的脊髓

23、、神经、血管等多种重要组织，进而诱发多种特异性表现,病因,病因多样病理过程复杂,临床表现,神经根型脊髓型椎动脉型交感型混合型颈型,主要功能障碍,神经根型主要功能障碍为为上肢、手的麻木、无力等，严重者可影响ADL能力。脊髓型依严重程度，可能表现为四肢麻木、无力、步态异常、影响上下肢功能，严重者可能截瘫。椎动脉型不影响四肢功能，轻度影响生活和工作，但头晕严重者亦可影响ADL能力。交感型及颈型不影响四肢功能。,评估,神经根型颈椎病评价脊髓型颈椎病评估,康复护理措施,睡枕要求 纠正颈姿颈椎操手法按摩与足底按摩饮食调理 佩戴颈围 康复教育,第八节 肩周炎,概述,定义：肩关节周围炎的简称，临床表现以疼痛与

24、功能障碍为主要特征。本病有自愈趋势，但病程较长。,诊断与鉴别,诊断肩关节局部疼痛疼痛与活动相关，后期伴有肩关节各向活动受限排除颈椎病、心胸以及上腹部疾患,鉴别颈性肩痛与肩痛症 老年性肩痛,主要功能障碍及评估,主要功能障碍：肩关节疼痛而致活动范围受限疼痛的程度评估（可采用VAS视觉类比法）肩关节的ROM测量综合性评估：Rewe肩功能评定,康复护理措施,生活护理劳逸结合局部保暖运动治疗 Condman钟摆运动,保护肩关节 良肢位 关节松动术 按摩,康复教育,治疗原发病 加强生活护理坚持运动训练 改变患者对疼痛的认知和处理过程,第九节 手外伤的康复,学习目标,能了解手外伤的概念能熟悉手外伤的主要功能

25、障碍能掌握手的不同放置位置能掌握康复护理措施能进行康复健康教育,一、概述,手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，采用相应的物理疗法，作业疗法、手夹板、辅助具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应ADL、工作和学习。,二、主要功能障碍与评估,功能障碍:疤痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩和瘫痪、组织缺损、运动和感觉功能丧失或异常等评估外观和解剖 手的“休息位”：相当于执笔姿势手的“功能位”：相当于握水杯姿势手的“保护位”：保护手的功能运动功能 感觉功能,三、康复护理措施,运动功能主要是肌力、关节活动度的康复手的感觉功能的康复是手神经外伤后特有的康复内容,屈肌

26、腱修复后康复,手屈肌腱手术后用手夹板固定于腕屈曲2030位，掌指关节屈曲4560，指间关节伸直位。利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节在夹板范围内，主动伸指间关节,常见康复训练图谱(一),手指被动屈曲,手指被动伸直,常见康复训练图谱(二),拇指被动旋转,拇指被动屈曲,拇指被动伸直,例题,选择题1.屈指肌腱修复术后早期练习宜 A 主动屈指，主动伸指 B 被动伸指，主动屈指 C 主动伸指，被动屈指 D 被动屈指，被动伸指 E 被动主动伸屈均可简答题 手损伤康复中常用的作业疗法有哪些？病例题:某患者女性,55岁,手外伤后,行手屈肌腱手术后,生活起居不便,患者对康复护理重要性认识不足,不认真锻炼,如何指导患

27、者康复训练.请制定护理目标及措施,第十节 腰椎间盘突出症,概述 腰痛的症状主要源于整个脊柱相关结构。无论何种原因引起骨骼、关节、神经根、肌肉筋膜、韧带软骨异常，都会导致腰痛症状。其中最常引发的原因为肌肉、韧带等的损伤和与年龄相关的退化。,相关危险因素,个人因素 肌力失衡吸烟 职业因素 心理因素,临床表现,腰痛或一侧腰、臀痛，腰部活动受限，侧突者可伴有一侧下肢放射性疼痛或麻木，中央型突出者可伴有间歇性跛行等。体征：腰椎或其椎旁有压痛，神经根刺激征阳性（直腿抬高试验及加强试验），屈颈挺腹加压试验阳性，沿一侧坐骨神经分布区有感觉异常等等,主要功能障碍及评估,疼痛程度肌力腰椎活动度腰骶段曲度对工作、生

28、活影响程度单项评估（MMT、ROM-T、ADL-T）综合评估,康复护理,康复护理原则 防治结合、动静平衡。所谓防：要防止发生，特别是防止复发，因而功能训练是长期的。所谓动静平衡：强调恢复脊柱的协调性与稳定性，即：动态、静态的力学平衡。康复护理目的 缓解疼痛、降低肌肉痉挛、改善关节活动度、提高肌力、矫正姿势、改善功能。,体位疗法,肌力训练,牵引 手法 各种理疗 康复工程环境改造药物,康复教育,健康教育不良姿位脊柱调衡节能技术避免二次伤害肥胖者应适当减肥,运动教育 其他教育营养着装家具,卧具应选硬板床，硬木高靠背椅子中下1/3处应加靠垫。,避免着高跟鞋或缩短穿着时间发作时选用低跟或坡跟轻便鞋,第十

29、一节 截肢后康复,学习目标,能熟悉截肢概念了解截肢康复的评估能掌握残肢的主要功能障碍能熟悉理想残肢的概念能掌握截肢前后康复护理措施能进行康复健康教育,概念,截肢（Amputation）是指通过手术切除失去生存能力、没有生理功能、危害人体健康的部分或全体肢体，以挽救患者的生命的方法。包括截骨(将肢体截除)和关节离断(从关节分离)两种。,使用义肢可有的并发症,1残肢皮肤破溃、窦道形成、瘢痕、角化 2残端骨突出、外形不良3残肢关节挛缩 4残肢痛 5幻肢感和幻肢痛 6残端感染 7残端水肿 8残端骨突起,理想残肢概念,残肢要有一定的长度残肢无畸形，关节活动正常皮肤和软组织条件良好。皮肤感觉正常，肌力正常

30、无幻肢痛和残肢痛残端形状目前圆柱形残端逐渐取代圆锥形。,截肢前康复护理,心理上全身情况、平衡、肌力、步态训练。,截肢后康复护理,心理残肢护理、功能训练 截肢术后的康复主要是功能恢复锻炼和义肢的装配功能恢复锻炼，改善患者全身健康状态，促进残肢定型，增强肌力，防止肌肉萎缩、关节僵直及畸形，提高关节活动度，使装配义肢后更好地发挥代偿功能。3.非理想残肢护理4.幻肢痛处理,大腿弹力绷带包扎,小腿弹力绷带包扎,上臂前臂弹力绷带包扎,上残肢功能锻炼,下残肢功能锻炼,避免的体位(一),大腿或膝下垫枕,外展残肢,用枕分双肢,避免的体位(二),屈曲残肢坐轮椅,残端放于拐杖,例题,选择题1.现代康复的观点认为，截

31、肢手术后所留残端的形状要求是A、圆锥形 B、圆柱形 C、椭圆形 D、残端外形皮瓣无皱褶E、残端关节无畸形简答题 理想残肢的概念是什么?病例题:黄先生,男性,35岁,因车祸,左大腿中下水平截肢后,情绪紧张,恐惧,不愿配合医护人员康复训练.请指出目前黄先生存在哪些护理问题,并制定康复护理计划。,第十二节 慢性阻塞性肺病的康复,一、概述 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。,慢性支气管炎是指气管

32、、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。,COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。,二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍1有效呼吸降低 患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，

33、呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。,2病理式呼吸模式 肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。,3呼吸肌无力 患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。4

34、能耗增加和话动能力减退 气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。,5心理障碍 患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。,（二）评估 1健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。（3）了解患

35、者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。,2 肺功能测试 第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。3COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）,表 COPD严重程度的评估分级 分级标准I级：轻度 FEV1/FVC 70%FEV180%预计值级：中度 FEV1/FVC 70%50 FEV180%预计值级：重度 FEV1/FVC 70%30%FEV150%预计值级：极重度 FEV1/FVC 70%FEV130%预计值或 FEV150%预计值，伴慢 性呼吸衰竭,3.运动能

36、力评估（1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。（2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。,4.日常生活能力评估0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如 常人，对日常生活无影响，活动时无 气短。1级 一般劳动时出现气短。2级 平地步行无气短，较快行走、上坡或 上下楼梯时气短。3级 慢走不及百步即有气短。4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。5级 安静时出现气短、无法平卧。,5.影像学检查

37、可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。6血气分析 表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。,7心理社会评估 护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。,三、康复护理措施（一）保持和改善呼吸道的通畅1良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。2指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔

38、压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。,3胸部叩拍 将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。4体位引流 体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。,(1)引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。(2)体位引流方法：每天做23次，总

39、治疗时间3045min，每种体位维持510min。，宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。,（二）呼吸训练 放松练习 患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。,2.腹式呼吸 是进行慢阻肺康复的重要措施。腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。,呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能

40、减少肋间肌、辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。可采用腹部加压暗示呼吸法：可在卧位或坐位进行，患者用一只手按压在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍加压用力，以使进一步增高腹内压，迫使膈肌上抬。,吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加23cm，从而有效地增加通气量达500ml以上。,3缩唇呼吸(pursed-1ip breathing)也称吹笛样呼气法。方法是患者闭嘴经鼻吸气，将口唇收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。吸呼比率为 1：2，呼吸频率20次/分。,4 缓慢呼吸

41、 初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。,（三）提高活动能力1氧疗 每天持续低流量(小于5 L/min)吸氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。2步行为主的有氧训练 通常可作最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加2030，并在停止运动后5l0min恢复至安静值。,3.提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈

42、练习，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部的活动，每活动l2min，休息23min。每日2次。四、康复教育1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能；2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；3康复治疗的意义、方法和注意事项；,4氧气的正确及安全使用 长期低流量吸氧可提高患者生活质量。5感冒的预防 可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。,第十三节 冠心病的康复,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart dis

43、ease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,一、概述,冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。,二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。继发性障碍包括：1心血管功能障碍2呼吸功能障碍,3全身运动耐力减退4代谢功能障碍 5行为障碍,（二）评估 1健康状态评估（1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。（2）是否有冠心病、心血管疾病

44、及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。（3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续的时间。,（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。（5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。（6）运动状况。,2心电运动试验 心电运动试验（ECG exercise testing）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。,3超声心动图运动试验 检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。,4行为类型

45、评估 Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征是（1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。（2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。,三、康复护理措施（一）临床分期期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间56周。期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第期。,（二）适应证 期：患

46、者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。期：临床病情稳定者，,(三)禁忌证凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。(四)康复护理措施【、期康复】主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到期康复为23METs

47、、期康复为46METs。,1活动 活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。,2呼吸训练 腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出3坐位训练 开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。,4步行训练 步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5-2.0METs)。避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。,5大便 患者大便务必保持通畅。在床边放置简

48、易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便(3.6METs)，也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。,6上下楼 可以缓慢上下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐进，逐步提高。活动强度为40-50HRmax。,7娱乐 可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动。8康复方案调整与监护 如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则

49、需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。,9一般患者主张35天出院，但要确保患者可连续步行200m无症状和无心电图异常。出院后每周需要门诊随访一次。,【期康复】巩固、期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。1基本原则（1）个体化：因人而异地制定康复方案。（2）循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。,（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。（4）兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。,（5）全面性：冠心病患者往往合

50、并有其他脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。,2康复（1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力运动，运动形式常为肢体大肌群参与且具有节律性、反复重复性质的运动，如步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。,（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动主要优点是简便，患者相对比较容易适应。,（3）运动量：合理的每周总运动量为7