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1、枸橼酸抗凝在血液净化中的应用,吉林大学第一医院 ICU科迟红丽,枸橼酸钠物理特性,别名：柠檬酸三钠化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 分子式：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca2+,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要i Ca2+参与枸橼酸螯合i Ca2+,补充iCa
2、2+可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢。采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2+对体外循环的血液进行抗凝,体内血液正常通过测定i Ca2+监测抗凝,枸橼酸抗凝特点,即刻性，不具有延续效果体内代谢快，30min即可代谢完全 代谢产生为生理性，无残留生物相容性好对其它各项凝血因子都无影响,肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialy
3、sis.Kidney Int,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int,枸橼酸局部抗凝图示,R,h
4、eater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,枸橼酸局部抗凝方案说明,血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDFHemoperfusion,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分。缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等)。,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。缺点是停止
5、输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,1、置换液：无钙、无碱、低钠。2、从体外循环管路的动脉端输入4枸橼酸钠溶液，初始泵速建议为血流速的 2.1%。3、10%CaGlu初始泵速建议为4%枸橼酸流速的 7.3%左右，由体外循环管路的静脉端输入体内。,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,4枸橼酸钠初始泵速为血液流速(BFR)的2.1%泵速(ml/hr)=1.26x BFR(ml/min)例如BFR=150 ml/min4枸橼酸钠泵速=150*60*2.1%=150*1.26=189ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,U
6、F,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,准备输液泵，输注枸橼酸钠将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前),枸橼酸局部抗凝方案,葡萄糖酸钙溶液初始泵速为4%枸橼酸流速的 7.3%189*7.3%=13.8 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝方案监测,采血一定要动、静脉端同时采血(应用动脉血气针)，避免用注射器不在同一时间采血。,抗凝效果监测,监测体外
7、循环静脉端i Ca2+。理想0.210.40mmol/L；也有研究认为可以允许在0.50mmol/L以内。最终指标是滤器使用寿命，一般可达(29.5 17.9)h,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,动脉标本外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 0.40 mmol/L,安全性监测,血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.070.14 mmol/L,安全浓度0.50.8 mmol/L.较难普及,体外枸橼酸根浓度3.810 mmol/L,达到了抗凝浓度;临床最常用的方法采用血
8、气分析测定体内i Ca2+；i Ca2+正常1.01.2 mmol/L。血清T Ca2+/i Ca2+2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积。,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,若血气分析监测：HCO3增加 10 mEq/L需要确认枸橼酸
9、输注部位正确,未直接进入患者体内降低4%枸橼酸泵速20%2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低4%枸橼酸泵速20%,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要确认枸橼酸输注部位正确,未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速20%2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS,枸橼酸抗凝的常见并发症,低离子钙血症枸橼酸中毒代谢性酸碱紊乱高钠血症,并发症的临床表现,枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。
10、高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。,并发症的临床表现,代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志,枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒,主要原因枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4),枸橼酸抗凝的
11、并发症:Citrate Lock,总钙增加,而游离钙不变或降低-血清T Ca2+/i Ca2+2.5枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力不明原因的心律失常。治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,与其它抗凝剂的合用,CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合,可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达55.3h；同时，能够降低枸橼酸用量，减少并发症的发生。,枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用,有研究提示：低分子肝素首量1000-2000 IU，追加量 0-200 IU/hr，联合枸橼酸抗凝，与单用枸橼酸抗凝比较系统ACT
12、110.3s 135.4s滤器ACT 190.9s 520.5s滤器寿命：32.3hr 55.3hr,枸橼酸联合低分子肝素优点,抗凝效果具有协同作用，减少相应用量其副作用不叠加，减少各自并发症的发生克服枸橼酸抗凝效果不延续的缺点，减少停泵，更换置换液时凝血的风险大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命延长,枸橼酸钠抗凝的其他应用,可用于其他血液净化治疗,如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中。它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长。,枸橼酸抗凝的优缺点,优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反应？,缺点管理复杂，操作
13、繁琐监测指标多、严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒,枸橼酸抗凝的相对禁忌症,肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症但是，目前研究示：肝功能损害患者，使用枸橼酸抗凝，酸碱平衡及总钙、离子钙水平都维持在正常范围；低氧血症患者，使用枸橼酸抗凝，可出现进行性加重酸中毒及难以纠正的低钙血症。,枸橼酸抗凝的相对禁忌症,由于枸橼酸进入体内后要参加三梭酸循环,因此理论上来讲，枸橼酸代谢必须在有氧的情况下进行。患者在严重低氧血症情况下，酸中毒逐步加重,血清离子钙也逐步降低，即使增加碱基的输入量及钙剂的补充量，仍然无法纠正。因此枸橼酸根的代谢与氧供水平是密切相关的。如果存在低氧血症或低血压，组织灌注不足
14、的患者使用枸橼酸抗凝时，应慎重，需密切监测血气，关注氧分压、酸碱度及乳酸。必要时选择其他抗凝方式。,总结,常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚无理想的抗凝剂问世没有一种抗凝方法适合所有患者必须依据患者具体情况选择抗凝方式充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少,护士操作注意事项,血滤前留置动脉留置针，压力套装的冲管用生理盐水，不加肝素，压力套装要时刻保持压力，密切监测动脉波形，避免形成血栓。,护士操作注意事项,在回血端连接三个三通，前后两个分别输注5%NaHCO3及钙，中间的三通不用。在引血端连接三通，输注枸橼酸钠。,护士操作注意事项,枸橼酸灌袋后标记清楚、显著。,
15、护士操作注意事项,从动脉留置针采动脉血气，从滤器后管路上的蓝色采血帽采静脉血气。用动脉采血针同时采集动、静脉血气分析。控制动、静脉血气采集时间间隔在2分钟内。可先采集动脉血气，再从机器上采集静脉血气。若枸橼酸不从PBP泵入，设置机器的实际超滤量应为：脱水量（医嘱上的超滤量）+重曹+枸橼酸+钙，每次更改重曹、枸橼酸或钙的剂量时，务必调整机器的超滤量。,医生注意事项,根据机器配置合适浓度的枸橼酸。如果从金宝的PBP输注枸橼酸，如采用CVVHDF模式，置换液全部前稀释时，可导致滤器后的过滤网迅速凝血，缩短滤器的寿命。监测血气的HCO3-及BE值，出现碱血症时下调重曹用量及必要时降低枸橼酸泵速或者暂停
16、治疗30min。存在低氧血症或低血压，组织灌注不足的患者使用枸橼酸抗凝时，应慎重。,血液灌流Citrate,病例分析,滤过分数FF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100 血液流量*(1-HCT)滤过分数30%，以防止血液滤器凝血,Kc=（后稀释+前稀释+超滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量 体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=废液量 血浆流量 体重（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）,交换量（Kc）的计算单纯急性肾衰竭，治疗剂量设定为2035ml/kg/hr较为合理。高通量血滤，治疗剂量50ml/kg/hr的HVHF。,体重 60kgHct 30%血液流速150 ml/min置换液2L/
17、hr前稀释 100%超滤量200ml/hr交换量？滤过分数？,枸橼酸=150*1.26=189ml/hr 钙=189*7.3%=13.8ml/hr 重曹=2000/20=100ml/hr 血浆流量=150*60*0.7=6300ml/hrFF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100 血液流量*(1-HCT)=（200+0+100+13.8）*100 150*60*0.7=5%30%Kc=（后稀释+前稀释+超滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量 体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=（0+2000+200+100+13.8+189）*6300 60*（6300+2000+189）=31ml
18、/kg/hr,体重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置换液3L/hr前稀释 75%超滤量200ml/hr交换量？滤过分数？,枸橼酸=180*1.26=227ml/hr 钙=227*7.3%=16.6ml/hr 重曹=3000/20=150ml/hr 血浆流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100 血液流量*(1-HCT)=（200+750+150+16.6）*100 180*60*0.7=14.8%30%Kc=（后稀释+前稀释+超滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量 体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=（750+2250
19、+200+150+16.6+227）*7560 60*（7560+2250+227）=45ml/kg/hr,体重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置换液3L/hr前稀释 40%超滤量200ml/hr交换量？滤过分数？,枸橼酸=180*1.26=227ml/hr 钙=227*7.3%=16.6ml/hr 重曹=3000/20=150ml/hr 血浆流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100 血液流量*(1-HCT)=（200+1800+150+16.6）*100 180*60*0.7=28.5%30%Kc=（后稀释+前稀释+超
20、滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量 体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=（1800+1200+200+150+16.6+227）*7560 60*（7560+1200+227）=50ml/kg/hr,体重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置换液4L/hr前稀释 90%超滤量200ml/hr交换量？滤过分数？,枸橼酸=180*1.26=227ml/hr 钙=227*7.3%=16.6ml/hr 重曹=4000/20=200ml/hr 血浆流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100 血液流量*(1-HCT)=（200+400+200+16.6）*100 180*60*0.7=10.8%30%Kc=（后稀释+前稀释+超滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量 体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=（400+3600+200+200+16.6+227）*7560 60*（7560+3600+227）=51.4ml/kg/hr,谢谢！,
