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1、第五章 泌尿系统疾病病人的护理,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道及有关的血管和神经等组成。,概述,肾脏,动脉,膀胱,尿道,静脉,输尿管,功能：生成和排泄尿液 排泄人体的代谢废物，调节水电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的稳定内分泌：分泌多种激素调节血压，红细胞生成和骨骼生长等。,肾区（脊肋角）：在竖脊肌的外侧缘与第12肋 之间的区域。,一、肾脏,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克;左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右。肾位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，
2、居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，右侧第12肋斜过右肾后面的上部。,皮质,髓质,肾盂,输尿管,肾上腺,髓质,皮质,肾盂,肾脏（一）位置和形态 1.位于人体体腔后壁、脊柱两侧；2.蚕豆形；3.肾门处有肾静脉、肾动脉、输尿管出入肾脏。（二）肾脏的结构 1宏观结构 皮质：外周，毛细血管丰富，颜色深 髓质：内侧，颜色浅 肾盂：肾脏中央的空腔，汇集尿液,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管、神经肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,【肾脏的解剖和组织学】,肾单位是肾脏结构和功能的基本单位,肾小体,肾小管,肾小球,近曲小管,肾小囊,髓袢
3、,与肾小囊续连外有出球小动脉分支毛细血管网,远曲小管,囊壁由一层细胞构成，围成囊腔包围肾小球,主要分布于皮质,主要分布于髓质,入球小动脉分支盘绕形成的毛细血管球，汇集成出球小动脉,肾脏的血液循环,肾动脉,弓形动脉,入球小动脉,肾小球毛细血管丛,球后毛细血管网,叶间动脉,小叶间动脉,出球小动脉,小叶间静脉,弓形静脉,肾静脉,特点：肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球A）有利于滤过，异常物质容易沉积两次形成CAP，（滤过，重吸收）直小血管与髓袢伴行皮质与髓质的血液流量，流速及缺血敏感性不同,【肾脏的生理功能】,生成尿液，排泄代谢废物调节机体水、电、酸碱平衡，维持机体内环境
4、稳定,1、肾小球滤过功能：（1）含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出（2）肾小球滤过膜的结构,（3）肾小球基底膜（GBM）：维持正常肾小球结构、固定邻近细胞，构成滤过膜 分子屏障：仅允许一定大小的蛋白质分子通过；电荷屏障：阻止带负电的血浆白蛋白从滤过膜通过 任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿,【肾脏的生理功能】,（4）肾小球滤过率（GFR）：肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 有效滤过压（肾小球毛细血管血压+囊内液胶压）（血浆胶压肾小囊内压）影响滤过的主要因素：肾小球滤过的面积（量）肾小球滤过膜的通透性（质）有效滤过压的动态平衡,【肾脏的生理功能】,2、肾小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功
5、能：（主要由近端肾小管承担）滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收90的碳酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收有机酸、尿酸、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出（2）分泌和排泄功能：泌H：H+Na+交换，酸化尿液泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交换泌钾：K+Na+交换,保钠排钾（3）浓缩和稀释功能：,【肾脏的生理功能】,3、内分泌功能：肾素：全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液而使血压升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血管，增加肾血流 PGF2收缩血管EPO：刺激骨髓红系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-
6、羟化酶：使VitD3转化为有活性的激肽释放酶：生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放4、系膜功能,【肾脏的生理功能】,二、输尿管,输尿管是一对细长的肌性管道，左、右各一，长约20-30cm，起于肾盂，止于膀胱.一、输尿管的位置和毗邻 二、输尿管的分段及狭窄,输尿管属于腹膜外位器官。在女性，输尿管入盆腔后经过子宫颈外侧而至膀胱底，在子宫颈外侧约2cm处，有子宫动脉从外侧向内侧越过输尿管前方。,输尿管的分段及狭窄,根据行程可将输尿管分为三段：腹段、盆段和壁内段。输尿管全长有三个狭窄：第一个狭窄：位于肾盂和输尿管移行处；第二个狭窄：在小骨盆入口与髂血管交叉处；第三个狭窄：输尿管膀胱壁内段。,输
7、尿管狭窄图,三、膀胱,膀胱是储尿器官。膀胱的平均容量，一般正常成人约为300500ml。（300ml有尿意）一、膀胱的形态 二、膀胱的位置 三、膀胱三角,膀胱的形态,膀胱空虚时呈三棱锥体形，充盈时卵圆形。膀胱分为四部：膀胱尖：朝向前上方 膀胱底：呈三角形，朝向后下方 膀胱体：尖和底之间 膀胱颈：有尿道内口，与前列腺相接。,膀胱的形态图,膀胱的位置,成年人的膀胱位于小骨盆腔的前部。前方有耻骨联合，后方在男性有精囊、输精管壶腹和直肠，在女性有子宫和阴道。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。当膀胱充盈时，膀胱尖即高出耻骨联合以上。因此，临床上进行膀胱穿刺或膀胱手术时要在膀胱充盈的状态下进行。,膀胱
8、的位置图,膀胱三角,膀胱三角：在膀胱底的内面，位于两个输尿管口和一个尿道内口三者连线之间的一个三角形区域，无论膀胱充盈还是空虚都保持平滑状态。是肿瘤和结核的好发部位。,一、肾性水肿,第五章 泌尿系统疾常见症状体征,【水肿】,定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现,特点：(1)多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸水、腹水等(2)以晨起为重,1、肾炎性水肿：机制：肾小球滤过率降低 球一管功能失衡 毛细血管流体静压相应增高 血容量增加和高血压导致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性临床意义：
9、主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透压正常的其他肾小球疾病症状：多伴有少尿、血尿、高血压等,【水肿】分类,常见症状,2、肾病性水肿：机制：血浆胶体渗透压降低 有效血容量减少 刺激血管内容量感受器 抗利尿激素(ADH)激活RAAS，重吸收钠增多，加重水、钠潴留特点：水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著 最初多在足踝部出现凹陷性水肿 病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征,【水肿】分类,二、护理评估,1.肾脏疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病
10、综合征、肾衰竭、间质性肾炎等疾病；2.肝脏、心脏及内分泌等系统疾病；3.感染及摄钠过多等诱发因素。,二、护理评估,水肿特点,伴随状况,肾炎性水肿多从眼睑、颜面部开始，以后可发展为全身性水肿。肾病性水肿多从下肢部位开始，水肿显著，常呈全身性，伴胸水和腹水，指压凹陷明显。,肾炎性水肿常伴血尿、蛋白尿、管型尿及血压升高，重者可发生心力衰竭。肾病性水肿常伴有蛋白尿、管型尿、浆膜腔积液和移动性浊音等。,护理诊断及护理措施,护理诊断：体液过多/与水钠潴留血浆白蛋白下降等因素有关预期结果：水肿减轻或消失护理措施：1、卧床休息，取舒适体位2、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物3、蛋白质的摄入根据肾功能而定4、肾衰
11、时给高热量、优质低蛋白或暂禁蛋白饮食5、限液量，每日进液量为尿量500ml（量出为入）,6、记24小时出入量，尤其是尿量7、测生命体征q.d.，尤其是BP8、按医嘱给利尿剂，应观察尿量、尿比重等疗效，监测血钾、钠等，注意有无水电酸碱失衡副作用9、在相同条件下测体重、腹围，以观察水肿消长情况10、观察有无压疮、感染、重度高血压、心衰等并发症出现评价：1、能配合饮食治疗 2、水肿减轻或消退 3、无并发症发生,护理诊断及护理措施,肾性高血压,一、疾病概要,1、定 义,肾性高血压主要是由肾实质性疾病或肾动脉狭窄及阻塞所致，是肾脏疾病常见症状之一。,一、疾病概要,2、分 类,（1）按病因可分为肾血管性高
12、血压和肾实质性高血压。（2）按发病机制可分为 容量依赖型高血压和 肾素依赖型高血压。,（1）容量依赖型高血压：各种因素使水、钠潴留而发生血容量增加，从而引起高血压。限制钠盐的摄入或增加水钠排出可改善高血压。（2）肾素依赖型高血压：因肾实质缺血，肾素血管紧张素醛固酮系统被激活而发生。应用血管紧张素转换酶抑制剂可使血压下降。大于80属于容量依赖型高血压。,肾性高血压分类,二、护理评估,（1）肾实质性疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎及慢性肾衰竭等。（2）原发性高血压病史。,二、护理评估,高血压特点,肾性高血压的程度与原发病的性质有关。急性肾小球肾炎病人，多为一过性轻、中
13、度高血压；慢性肾小球肾炎病人，多有轻重不等的高血压，部分病人血压（特别是舒张压）持续中等以上程度升高；个别慢性肾衰竭病人可表现为恶性高血压；高血压可加重肾脏损害，并出现心、肾功能减退和脑血管病变，严重者可发生高血压脑病。,尿异常,一、疾病概要,1、定 义,尿异常包括：少尿、无尿、多尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿、管型尿。1少尿、无尿和多尿 正常成年人每日尿量为10002000ml，若每日尿量少于400ml称为少尿。每日尿量少于l00ml称为无尿。,可分为：肾前性因素（如血容量不足、肾血管痉挛）、肾性因素（如急性肾炎、急进性肾炎、肾衰竭等）和肾后性因素（如尿路梗阻）引起。,少尿和无尿,每
14、日尿量超过2500ml称为多尿；夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量超过750ml称为夜尿增多。多尿分为肾性和非肾性两类：肾性：各种原因所致肾小管功能不全非肾性：见于糖尿病、尿崩症和溶质性利尿等；,多 尿,每日尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应，称蛋白尿。若持续3.5g/d，称大量蛋白尿。主要见于肾小球病变、肾小管病变、肾外疾病及功能性因素等。,蛋白尿,蛋白尿,分类：1.按病因分为：（1）生理性蛋白尿：剧烈运动后、高温环境、发热、寒冷、劳累、精神紧张等可出现生理性蛋白尿，是由于肾血管痉挛或肾充血所致，多为一过性，一般不超过（+）。（2）病理性蛋白尿：急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征
15、及肾肿瘤等器质性病变可出现病理性蛋白尿，多持续存在。,蛋白尿,按发病机制分：（1）肾小球性蛋白尿：见于肾小球疾病，尿蛋白3g/24h,以白蛋白为主。（2）肾小管性蛋白尿：尿蛋白多2g/24h,以小分子蛋白尿为主。（3）溢出性蛋白尿：肾小球、肾小管均正常，血中异常蛋白质，经肾小球滤过，不被肾小管吸收、排出。见于血红蛋白尿、多发性骨髓瘤。,新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞计数超过3个或1小时尿红细胞计数超过10万，称为镜下血尿；尿外观呈血样或冼肉水样，称为肉眼血尿。1L尿液中含有1ml血液称为肉眼血尿。主要见于泌尿系统疾病引起，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石及泌尿系肿瘤等。也可由全身性疾病，如血液病
16、和风湿病等引起。,血 尿,新鲜离心尿液每高倍镜视野白细胞计数超过5个，lh新鲜尿液白细胞计数超过40万，称为白细胞尿或脓尿；中段尿标本涂片镜检每高倍视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/毫升，称为菌尿。见于泌尿系感染。,白细胞尿、脓尿和菌尿,管型是由蛋白质、细胞或其碎片在肾小管内凝集而成，包括透明管型、细胞管型、颗粒管型及蜡样管型等，正常人尿中偶见透明和颗粒管型。若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检出现其他类型管型时，称为管型尿。见于肾小球病变和肾小管病变等。,管型尿,（1）白细胞管型：肾盂肾炎（2）红细胞管型：急性肾小球肾炎（3）颗粒管型：慢性肾小球肾炎（4）脂肪管型：肾病综合
17、征（5）蜡样管型：慢性肾功衰竭（6）上皮细胞管型：急性肾小管坏死。,管型尿,二、护理评估,（1）询问病人的尿量和性状。（2）泌尿系疾病：有无肾小球肾炎、急性肾小管坏死、间质性肾炎、泌尿系结石、泌尿系感染、泌尿系肿瘤、肾血管病变及泌尿系先天畸形等。（3）全身疾病：过敏性紫癜、急性溶血、风湿病、高血压、糖尿病及其它可影响肾功能的全身性疾病。（4）其他：泌尿系器械检查、外伤、对肾脏损害的药物；有无剧烈运动、发热及饮酒等诱因；有无过敏史和家族史。,二、护理评估,少尿、无尿和多尿,蛋白尿和管型尿,少尿和无尿病人：高钾血症、低钠血症及代谢性酸中毒等，常伴有水肿和高血压；多尿可引起低钾血症、高钠血症及脱水等
18、；夜尿增多时，尿比重多数低而固定。,常伴有水肿、高血压、血尿、肾区疼痛、尿路刺激征、贫血及肾功能减退等。,二、护理评估,血尿,白细胞尿、脓尿和菌尿,肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。肾脏出血时，尿与血混合均匀，呈暗红色；膀胱或前列腺出血，尿呈鲜红色，有血凝块。,常伴有尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状。,恐惧,焦虑不安,悲观,3.心理评估,辅助检查,血常规检查,肾功能检查,4.辅助检查,尿常规检查,泌尿系影像学检查,三、护理诊断及合作性问题,与肾衰竭和尿量过多有关。,诊断、合作,体液过多,有体液不足的危险,与肾小球滤过率下降和尿量减少有关。,焦虑,与血尿有关。,四、护理目标,目标二,目标三,目标
19、一,病人水肿减轻或消失。,焦虑减轻或消失。,无水和电解质紊乱发生。,五、护理措施,有体液不足的危险1休息 严重者绝对卧床休息，改变体位时速度宜慢。2病情观察 密切观察生命体征，准确记录24h出入液量，观察有无休克先兆表现；有无脱水征象；有无电解质和酸碱平衡紊乱征象。3补液 迅速建立静脉通道，快速补液。原则上根据24h出入量决定补液量，鼓励病人口服生理盐水10002000mld，根据血钾测定结果，决定饮食中钾的摄入量。如大量补液后病人尿量不增加，肢体凹陷性水肿，脉率增快，提示心或肾功能受损，应报告医师处理。,体液过多除按常规护理外，应特别注意有无烦躁、无力及呼吸困难等高血钾征象。,尿路刺激征,一
20、、疾病概要,1、定 义,尿路刺激征是指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急及尿痛，可伴有排尿不尽感和下腹坠痛。尿频是指单位时间内排尿次数增多；正常成人白天平均排尿46次，夜间就寝后02次。尿急是指一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制；尿痛指排尿时伴有会阴或下腹部疼痛。常见原因为尿路感染、理化因素、肿瘤及异物等对膀胱黏膜的刺激。,二、护理评估,（1）尿路感染、泌尿系结石及膀胱肿瘤等疾病；（2）有无留置导尿和尿路器械检查史；（3）有无泌尿系统畸形、前列腺增生、长期应用免疫抑制剂、糖尿病、妇科炎症及妊娠等；（4）有无过敏史及家族史；（5）既往有无尿路刺激征发生及诊疗情况。,2、身体状
21、况,尿路感染,膀胱结石,身体状况,膀胱肿瘤,精神因素和排尿反射异常,前列腺增生,可出现尿频、尿急及尿痛，伴发热、脓尿、排尿不尽和下腹坠痛感,可出现尿频、尿急、尿痛伴血尿,可出现尿痛伴血尿、排尿困难或尿流突然中断,可出现尿频、尿急伴排尿困难。,常表现为白天尿频和夜间排尿次数不增加，尿急不伴尿痛。,害羞感和精神负担,烦躁不安,焦虑和消极情绪,3.心理评估,四、护理诊断及合作性问题,与尿路感染和异物等所致的膀胱激惹状态有关。,排尿障碍,五、护理措施,休息与活动 急性发作期应卧床休息，保持心情愉悦。指导病人从事感兴趣的活动分散病人注意力，减轻焦虑，缓解膀胱刺激征。,饮食护理 给予清淡、易消化及营养丰富的饮食，禁食辛辣刺激性食物。鼓励病人多饮水、勤排尿，以冲洗尿路，减少细菌在尿路停留时间，缓解症状。摄水量不应低于2000ml/d，均匀分布于全天，必要时可通过静脉补液，保证尿量在1500ml/d以上。,皮肤护理保持皮肤清洁，内衣应选用吸汗且透气性好的棉质内衣，出汗后及时换洗内衣和床褥。注意个人卫生，增加会阴清洗次数，减少细菌感染机会。,
