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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述,第一节 概 述,组成:呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。病因:以感染最常见。常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。,一、咳嗽与咳痰,概念咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。（最常见）咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,【护理评估】,（一）健康史详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等
2、？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,【护理评估】,（二）身体状况1咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽（痰咳）：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,【护理评估】,（二）身体状况2咳嗽的时间 突然发作的咳嗽：异物 长期反复发作的慢性咳嗽：慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎（晨起）、支气管扩张；夜间出现阵发性咳嗽:左心衰竭。,【护理评估】,（二）身体状况3咳嗽的音色 金属
3、音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。,【护理评估】,（二）身体状况4 痰的性状 白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰:见于肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查 血
4、常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。,【护理措施】,1环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2饮食护理高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,【护理措施】,3 促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽
5、数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,【护理措施】,3促进排痰的护理（2）胸部叩击：对象：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。方法：,方 法,病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。目的:震动痰液利于排出。,【护理措施】,3促进排痰的护理（3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎
6、、止咳及平喘作用。,【护理措施】,3促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。,3促进排痰的护理（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。要求：时间3min 加强吸氧，无菌观念,【护理措施】,【护理措施】,4病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。,【护理措施】,5心理护理 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽，痰
7、量是否逐渐减少。,1、关于咳痰量，下列说法不正确的是（）A、痰量增减可反映病情的变化B、痰量多，提示病情严重C、痰量骤减提示病情一定得到控制D、痰量骤减而体温升高，应考虑排痰不畅E、治疗后痰量明显减少，表明感染得到控制2、病人出现下列哪种情况时常提示厌氧菌感染（）A、咳大量脓痰 B、咳出的痰液带有恶臭味C、痰中带血 D、有持续的湿罗音E、咳嗽伴有高热3、呼吸系统最常见的致病因素是（）A、感染 B、理化因素 C、过敏因素D、变态反应 E、全身性疾病,4、促进排痰的护理措施中，下列哪项不妥（）A、限制水分的摄入，以免痰液生成过多B、有大量脓痰而排出不畅时可行体位引流C、翻身拍背 D、湿化疗法E、对
8、痰多无力咳嗽者可采取导管插入吸痰5、对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防止窒息，护士在翻身前应首先（）A、给病人吸氧 B、给病人吸痰 C、慢慢移动病人D、给病人雾化吸入 E、指导病人有效咳嗽,患者，男性，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，近日因咳嗽，咳黄色脓痰且不易咳出就诊，体温36.7度，胸部听诊可闻及湿罗音。1、护士对该病人应采取的护理措施不包括A、指导病人有效咳嗽 B、咳嗽时可配合胸部叩击C、进行体位引流 D、用超声雾化吸入湿化气道E、督促病人每天饮水1500ml以上2、病人咳嗽时，护士应予以纠正的是（）A、病人取坐位，两腿上置一枕顶住腹部B、咳嗽前先深呼吸几次 C、排痰后用清水充分漱
9、口D、病人为省力每次连续轻咳数次E、连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳出,A、急性刺激性干咳 B、长期晨间咳嗽C、带金属音的咳嗽 D、犬吠样咳嗽E、咳嗽伴声音嘶哑1、支气管肺癌（）2、慢性支气管炎（）3、喉癌（）A、白色粘液痰 B、脓臭痰 C、铁锈色痰D、大量脓痰 E、粉红色泡沫样痰1、急性肺水肿（）2、支气管扩张（）3、大叶性肺炎（）4、慢性支气管炎（）,二、咯血,咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,【护理评估】,（一）健康史 详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白
10、血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,【护理评估】,（二）身体状况1咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100500ml。大咯血：24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。,【护理评估】,（二）身体状况2伴随症状伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。,【护理评估】,（二）身体状况3窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰
11、暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理措施】,（一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰
12、病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。,【护理措施】,（二）有窒息的危险1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。,【护理措施】,（二）有窒息的危险2饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一
13、旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。,【护理措施】,（二）有窒息的危险4窒息的抢救配合 1、立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。2、及时清除口腔、鼻腔内血块及呼吸道内的积血，3、血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，4、密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,【护理措施】,（二）有窒息的危险5用药护理使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者
14、，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。,【护理评价】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,王女士，35岁，咳嗽一周，近两天咯血数次。每次咯血量不等，最多达300ml，体检左侧肺上部呼吸音减弱，病人精神紧张1、该病人目前最主要的护理诊断是（）A、气体交换受损 B、有感染的危险C、潜在并发症：窒息 D、清理呼吸道无效E、有体液不足的危险2、入院后第二天，该病人突然出现咯血不畅，表情恐怖，张口瞠目，两手乱抓。大汗淋漓，护士应首先考虑病人出现（）A.休克B.左心衰竭C.支气管哮喘 D.窒息E.呼吸衰竭3、这时护士应首先采取的措施是（）
15、A、立即通知医师B、判断病人昏迷程度C、给予高流量吸氧D、开放静脉通路E、立即取头高足低45度俯卧位，面部偏向一侧，轻拍背部,三、胸痛,胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【护理评估】,（一）健康史询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,【护理评估】,（二）身体状况 1胸痛的特点胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛
16、。心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。,【护理评估】,（二）身体状况 2伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【护理诊断】,疼痛：胸痛与病变累及胸膜
17、或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。,【护理目标】,病人胸痛减轻或消失。,【护理措施】,1体位协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。2病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。3心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,【护理措施】,4采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，
18、观察并记录药物疗效及不良反应。放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。,【护理评价】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,四、肺源性呼吸困难,呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,【护理评估】,(一)健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,【护理评估】,（二）身体状况1肺源性呼吸困
19、难（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征）,【护理评估】,（二）身体状况1肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,张口呼吸,【护理评估】,（二）身体状况1肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致
20、换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,【护理评估】,（二）身体状况2呼吸困难的分度轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。,【护理评估】,（二）身体状况3伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能
21、力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,【护理评估】,(四)辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。,【护理诊断】,1气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,【护理目标】,病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。,【护理措施】,（一）气体交换受损1环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。,【护理措施】,（一）气体交换受损2病情观察密切观察病人
22、呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。,【护理措施】,（一）气体交换受损3氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。,【护理措施】,（一）气体交换受损4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。5心理护理对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,【护理措施】,（二）活动无耐力1休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。,【护理评价】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。,
