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1、恶性心律失常的识别及电复律的临床应用,正常心电图,简化的心脏解剖及传导系统,恶性心律失常的分类,按心律失常速率分为：-快速性心律失常-传导缓慢性心律失常-缓慢性心律失常,室性早搏二联律,连发三个室性早搏,室性早搏二联律,室性早搏三联律,室性早搏四联律,间位性室性早搏,室性早搏不可怕,室性早搏的RonT,多源性室性早搏,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.204.代偿期多呈完全性。,室性心动过速,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,单形性和多形性室性
2、心动过速,阵发性室性心动过速诊断要点,室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,尖端扭转型室性心动过速,一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤,尖端扭转型室性心动过速,常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动,心室扑动诊断要点,各导联无P波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200250次/
3、分,心室颤动,心室颤动,心室停顿,室性逸搏,心电-机械分离,心脏骤停的心电图表现有三种形式,心室颤动心室停搏电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。,心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤,如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。,心室电风暴,24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度
4、I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象)二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),一度房室传导阻滞,二度I型房室传导阻滞(5:4下传),二度I型房室传导阻滞(3:2下传),莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。,二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型）,P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差,莫氏II 型阻滞,高度房室传导阻滞,房室传导比例超过3:1以上常有逸搏发生,高度房室阻滞,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞
5、),P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm,三度房室传导阻滞,III度阻滞,严重的窦缓(心率40bpm很少见）,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,电复律与电除颤,非同步型除颤在除颤时与患者自身的R 波不同步,可用于心室颤动或扑动。同步型除颤：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动
6、过速。,一 基本原理,呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或室性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。,一 基本原理,在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏
7、自律细胞在瞬间同时除极化，并使有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心心律转复位为窦性。,二 易损期,心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心脏，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。,类型,1、按是否与R 波同步来分:非同步型和同步型除颤两种 2、按电极放置的位置来分:体内除颤器和体外除颤
8、器 3、根据除颤仪所释放的电脉冲通过心脏的 方向（单向、双向）：单相波除颤和双相波除颤,三 电复律或除颤的能量,所有电复律/除颤器的电能输出都用能量单位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持续时间（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X 时间（秒）。,四 电复律或除颤的能量选择,（一）间接经胸壁除颤1、儿童（体重2。550kg）：2J/kg；2、成人：2005年开始就用360J。Or150-200.,(二)直接开胸除颤,成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。,（三）、电复律（逐步调整）,释放10100J（见十一、七）,五 适应症,同步电复律用于：1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或
9、使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。,电除颤适用于,1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者；2、心室扑动；3、心室颤动。,除颤是对VF最有效的治疗方法,大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持
10、续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9-11分钟约10%；大于12分钟则只有2-5%。VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。,对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的QRS波均处于等电位线者）不进行电转复。,六 同步电复律的禁忌症,（一）、绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室
11、颤，最终导致病人死亡。,（二）、相对禁忌症,电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。,1 成功机会少或复发机会高的情况,1-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；1-2 超声心动图测量左房扩大（50mm）；1-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；1-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤；1-5 活动性心包疾病；1-6 失代偿性肺疾病；1-7 甲状腺功能亢进；1-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；1-9 以前曾有两次复律失败者。,
12、2 存在诱发潜在的更危险的快速 性心律失常的情况,2-1 明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；2-2 洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J，随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用
13、较高能量直至终止心律失常。,3 存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况,3-1 病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（60次/分）；3-2 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。,电复律和电除颤的危险性,电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。,八
14、病人准备,8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。8-2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可因人而异；8-3 早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；8-4尽可能纠正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；8-5 开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；8-6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；8-7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；8-8 去掉假牙；8-9 固定病人双臂及双腿。,九 麻醉,（一）安定 成
15、人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接着以12mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为1520mg。起效时间：作用开始一般25分钟，不敏感的病人起效时间稍长些。镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续12小时，半衰期超过20小时。优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。缺点：安定起效较慢，作用时间长。,十 电复律和电除颤时给氧,我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何，在复律前即刻常规吸入100%氧气，主要根据：呼吸暂停CO2储藏较多，故PCO2仅升高约48托尔/分，相反，肌体储存氧的能力较差，如果病人仅呼吸室内空气，动脉血氧分压在呼吸暂停的头一分钟就可
16、能下降4050托尔，因此，在复律前后引起12分钟呼吸暂停由于给药或意外造成室颤引起，将导致不明显的高碳酸血症和轻度呼吸性酸中毒，但可产生明显的低氧血症、心律失常或复律/除颤失败。,十一 复律技术,电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄。,（一）心电图连接及测试同步性能,1 接上示波器的心电图导联；2 用R波最高的导联测心电图，以确保同步；3 检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。4 在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。,（二）皮肤护理,如果皮肤有油膏存在，那么在复律前应清洗干净。,（三）
17、导电糊,在电极板上涂满导电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。,（四）电极板大小,成人电极伴直径应为1013cm，婴儿45cm，儿童8cm。,（五）手柄压力和部位,两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。,除颤部位,前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。,电击能量,目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。,除颤波型选择,除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了
18、首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率,（六）能量选择,1。电复律1-1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以很低能量复律）存在使VT加速和诱发室颤（VF）的潜在危险，因此，这种方法不宜用于无监测的病人。1-2 房扑：房扑可用2025J转复为窦律，能量太低（510）可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转
19、复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50100J重新复律。1-3 室上速（SVT），大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，50100J的能量总能转为窦性心律。1-4 房颤：房颤复律常需100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。1-5 洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从510J开始复律，这样要安全些，也有可能转为窦律。,能量选择,2。电除颤 第一次除颤就应选200J 非同步放电，以后必要时可选用200300J和360J。,（七）电复律的时间,第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，此时病人处于昏
20、睡状态，很少有反应。检验这一时间最简单办法是令病人从100倒记数，当病人数错或混淆不清时，开始第一次复律。,（八）复律后心律失常的紧急处理,心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥因钠（250mg或快速静注）或硫酸镁（2g 于12分钟内注完）。,十二 复律后护理,1。保护呼吸道畅通；2。病人清醒前不要进食进饮；3。监测血压和心电图24小时；4。记录一幅12导联心电图；5。烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；6
21、。低血压者，平卧输液。,十三 电复律与抗凝,无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的房颤病人，估计其发生率为1.55.3%。临床研究表明，择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少到1%以下，但短期抗凝的好处（23周）尚未获得证实。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择期复律前23周和后23月给予抗凝。有选择性地抗凝治疗也是有效的。对于以前有栓塞史、超声心动图有心内血栓证据和风心二狭伴巨大左房者除非有禁忌症，否则应永久抗凝。,十四 严重并发症,1 体循环和肺循环栓塞（12%）下列情况应认为有栓塞的高度危险：房颤持续7天以上，二尖瓣狭窄伴巨大左房，植入性瓣膜（尤
22、其是二尖瓣），心肌病，充血性心衰病史。治疗主要是抗凝，对高危病人最好预防性治疗。2 心律失常通常持续时间很短 大多数复律后心律失常不需要特殊处理。有症状的心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素治疗，极少数需要安装临时起搏器。室性心律失常的处理包括使用利多卡因、胺碘酮和校正电解质紊乱，如发生持续性室性心律失常，重新电复律或除颤。3 肺水肿（12%）确切机理不清，诱因包括肺动脉栓塞和电刺激抑制左室功能，以对症支持治疗为主,埋藏式心脏复律除颤器ICD,埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。,
