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1、癌痛规范化镇痛治疗,浙大一院北仑分院 麻醉科 曹伟,我国癌症及癌痛的发病现状,现有癌症患者700多万每年新发患者160万每年癌症死亡人数近130万癌痛发生率51-62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛,患者免受癌痛折磨 国家医药管理政策、医疗水平的标志之一 尊重生命、体现人性、维护人权、国家文 明的标志之一 国家医用吗啡消耗量，是WHO衡量国家癌 痛控制状况的重要标志之一,2011-03-30,2012-01-17,2012-1-30,2011-07-11,发起单位：国家卫生部医政司执行单位：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）学术支持单位：中国抗癌协会癌症康复与姑息
2、治疗专业委员会(CRPC)协助单位：萌蒂（中国）制药有限公司,癌症患者及家属权利医务人员责任政府、医疗部门行政职责全社会人道主义义务带瘤生存，无痛人生！,WHO号召让癌症患者无痛,NCCN成人癌痛临床实践指南特色,癌痛治疗领域最具权威性的指南 全方位指导癌痛诊疗 强调疼痛评估的量化和全面化 详细的药物治疗指导 必须提供社会心理支持,NCCN指南以阿片类药物为核心的镇痛治疗,癌痛的药物治疗：癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗控缓释剂型的维持治疗阿片的滴定、维持治疗、转换和副作用防治后续随访,癌痛治疗的相关问题：NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介入治疗策略社会心理支
3、持患者与家属宣教专科会诊,疼痛必须常规评估发现疼痛疼痛必须量化评估定量疼痛疼痛必须全面评估镇痛治疗耐受力疼痛必须动态评估全程镇痛,癌痛镇痛规范化评估四原则,癌痛评估常规评估,主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。,1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,癌痛评估量化评估,量化评估疼痛严重的程度,1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS)2：患者自我评估为主,3：每天最严重、最轻、平均疼痛程度,癌痛评估全面评估,疼痛病因及类型，疼痛发作
4、，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等。患者对止痛治疗的需求及顾虑，根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案,癌症疼痛诊疗规范（2011年版）简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您
5、疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）10（完全影响）（3）对行走能力的影响
6、（无影响）10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）10（完全影响）,(BPI),癌症疼痛诊疗规范（2011年版）简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,(BPI),3.请选择下面的一个数字，以表示过去24
7、小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？.8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）,癌症疼痛诊疗规范（2011年版）简明疼痛评估量表（BPI）,(BPI),癌痛评
8、估动态评估,持续、动态评估包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，减轻及加重因素，止痛不良反应。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础。,癌痛控制的标准,三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好3天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,WHO三阶梯药物镇痛,如果疼痛继续加剧,根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。依疼痛强度进入相应阶梯，重度疼痛不需从第一阶梯开始药物镇痛。,特殊神经或精神性疼痛，加用辅助药物镇痛。,如果疼痛继续加剧,四阶梯综合镇痛,第四阶梯镇痛治疗,高选择性
9、神经阻滞：神经末梢、干、丛、节、根、交感、脊髓、垂体、丘脑、感觉皮层阻滞神经阻滞方式：诊断性阻滞；连续阻滞；可逆性化学物理毁损；不可逆性化学物理毁损神经毁损：部分晚期癌痛、三叉神经痛、带疱后神经痛、交感相关性痛、血栓性脉管炎患者，神经（后根、背根节、交感）毁损几乎是唯一选择,WHO三阶梯“药物”镇痛五原则,口服给药按阶梯治疗按时给药个体化给药注意具体细节,WHO三阶梯“药物”镇痛核心,强阿片类药的合理应用,未使用阿片类药物的初始应用,阿片类药耐受者的疼痛处理,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量,2
10、9,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,重度（VAS7）：阿片药滴定，24小时内止痛。中度（VAS4）：阿片药滴定，48小时内止痛。轻度（VAS1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或于滴定的工具药。,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂1218h后静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,NCCN 24小时滴定原则,疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%,吗啡与羟考酮,强阿片类药用量反
11、映某国家、某地区、某医疗 单位的癌症姑息治疗及临终治疗水平；目前用于癌性疼痛治疗的首选药物仍是吗啡；羟考酮具有比吗啡更优越的临床效能；羟考酮控释制剂有望成为吗啡的代用品。,目前国内阿片类药及剂型,控缓释片剂-美施康定、奥施康定、美菲康镇痛泵技术-吗啡注射液、芬太尼系列、曲马多、氯胺酮、NSAIDs透皮控释技术-多瑞吉、芬太克口腔、粘膜新剂型-丁丙诺啡舌下片、吗啡栓，吗啡口服液,我国药品品种、规格已能充分满足临床需要，但是疼痛控制仍然不理想。原因？,羟考酮与芬太尼贴剂间的剂量转换,耐受性、躯体依赖性、精神依赖性,耐受性：正常生理现象。反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给
12、药时间才能维持其治疗效果；躯体依赖性：正常的药理学反应。突然停药、快速减量、注射拮抗剂时发生全身反应；多在514天内消失；可通过逐渐减量的方法避免；,心理依赖性（精神依赖）成瘾性 非医疗目的用药之渴求感，不择手段或不能自控的渴望得到药物。特点是有阿片类药物滥用史，以追求欣快感为目的，甚至不择手段。停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品检测阳性，纳洛酮催瘾医学实验阳性。合理使用吗啡镇痛的成瘾发生率万分之一左右。,耐受性、躯体依赖性、精神依赖性,阿片类药成瘾、依赖的误区,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常使用；因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1，过分担心“成瘾性
13、”并无必要，发生精神依赖也允许；癌痛追求的是镇痛，非精神上的享受。口服吗啡缓释剂使血药浓度保持较高的平稳水平，没有导致欣快感峰谷现象。对成瘾性的担心导致用药剂量不足、镇痛不足。假成瘾（如频繁要求更多的阿片类药物)恰是由于疼痛没有得到足够控制所致。,晚期癌痛镇痛的五大误区,晚期癌症的疼痛就是癌痛 癌痛就是以阿片类镇痛药为核心的镇痛 癌痛就是追求镇痛，而不是追求疼痛治疗 癌症的病理组织本身导致疼痛 治疗慢性疼痛的注射、介入、物理治疗不适用癌性镇痛,阿片类药物应用的误区,只用于临终疼痛。只用于癌症疼痛。只用于剧烈疼痛。易致患者欣快，影响智能。易致患者成瘾。使用阿片类药物就是自杀 总之误认为阿片类药物
14、很危险！,多模式镇痛的原则,镇痛机制互补（作用于不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物,41,多模式药物镇痛常用配伍,阿片类药+非甾体类消炎药阿片类药+对乙酰氨基酚+非甾体类药曲马多+非甾体类药（+对乙酰氨基酚）,42,癌痛治疗辅助用药,抗惊厥类药物抗抑郁类药物皮质激素,N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂局部麻醉药,癌痛治疗：患者及家属宣教,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛；止痛治疗可有效缓解癌痛；,止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成
15、瘾极罕见；在医护人员指导下止痛治疗；,定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛；药物安全放置,癌痛规范化治疗注意事项,注射镇痛剂不宜长期用于癌痛，杜冷丁仅限于急性创伤性疼痛的短期镇痛。阿片类镇痛药吗啡最经典，第五代硫酸吗啡（美施康定），羟考酮效能最佳（奥施康定）。精神类药物具有慢性疼痛的治疗作用阿片类药物依赖合理用药极少极少发生药物依赖,癌痛规范化治疗注意事项,非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性疼痛及癌痛,如:氨酚羟 考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,癌症患者的镇痛：一个沉重、落后、历史的难题。带瘤生存，无痛人生：一个急迫、可行的课题。“三阶梯”药物止痛：一个有效的药物止痛原则。阿片类镇痛药：一个止痛可靠的灵丹妙药。“四阶梯”综合止痛：一个止痛可靠的非药物镇痛手段。癌痛得不到缓解是不可接受的!,16世纪的医学箴言,完全治愈是偶然的 力争缓解是现实的 追求舒适是永恒的,y,谢 谢!,
