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1、结缔组织病相关肺间质病变,上海市第十人民医院 呼吸科 曹炎炎,结缔组织疾病（CTDs)：是一组异质性、免疫介导的、可以累及多个器官的炎性疾病。主要包括RA、SLE、PM/DM、SSc、SS、MCTD、系统性血管炎等。大多起病缓慢，常有不规则发热、关节痛、病程长、缓解与加重交替出现。血中丙种球蛋白增高并出现各种抗体。可有一种以上的CTD同时存在，或可能相互转化。可累及多个系统，呼吸系统是重要靶器官,经常侵犯肺及胸膜。,结缔组织疾病,间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）,CTD的常见疾病 可以是CTD的首发症状 是预后不良的原因之一 是肺动脉高压(PAH）的原因
2、之一,概念,间质性肺病（ILD）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤 和非感染性肺部疾病的总称弥漫性实质性肺疾病 Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD特发性间质性肺炎 Idiopathic Interstitial Pneumonia，IIP特发性肺间质纤维化 Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF寻常型间质性肺炎 UIPDPLD=ILD，UIPIPF,ILD的诊断,病史：渐进性呼吸困难、干咳、咯痰、乏力、紫绀查体：Velcro啰音PFT：限制性通气障碍，弥散障碍影像学：HRCTABG：低氧血症核素：清除速
3、度下降,ILD的HRCT特征,单侧或双侧肺脏受累弥漫性或多灶性分布各种形态学的异常影肺实质或间质广泛浸润一大组异质性疾病群,ILD的HRCT改变,网格影：弧形影，索条影，线状影结节影高密度影：磨玻璃，实变低密度影：囊性变，支扩，air trapping肉芽肿混合性,网格影,线、条、带状阴影大、小、细网格影,小叶核心增厚,结节影,大小分布密度背景,沿淋巴管分布结节,小叶中心型结节,沿细支气管分布结节,随机分布结节（血源性）,高密度影,形态：灶性，斑片，大片密度：磨玻璃，实变，混合性,低密度影,形态：囊状、片状性质：空洞、空腔,支扩,肺囊肿、肺气囊、含气囊腔、肺大泡,空气潴留征 Air trapp
4、ing,肉芽肿样影,形态：不规则斑块影密度：不均、坏死/囊变边缘：不规则或模糊，月晕征分布：非段非叶性外周性分布大小：25 cm，单发或多发,ILD的病因诊断,C：临床学R：影像学P：病理学BALF血清学检查：自身抗体,BALF的价值,L、N、Eos，并不能反映疾病活动度CD4CD83.5，高度怀疑结节病CD4CD8倒置，NSIP多见，过敏性肺炎Eos25%，嗜酸粒细胞性肺炎以L升高为主，激素效果好 以N升高为主，预后差，需要免疫抑制剂,活检方式,TBLB经皮肺穿小开胸VATS（电视胸腔镜）损伤小，恢复快费用比小开胸贵一倍需单侧肺通气,CTD-ILD发生率,SSc：60100%PM/DM：51
5、0%RA：1050%SS：10%SLE：313%MCTD：3085%,CTD-ILD分类和相对特异性,沿用IIP分类每种风湿病有相对特异性的ILD类型不同类型可并存,2002年ATS/ERS 关于IIP的分类,组织学类型 C-R-P诊断普通型间质性肺炎 UIP 特发性肺纤维化 IPF/CFA 非特异性间质性肺炎 NSIP 非特异性间质性肺炎 NSIP 机化性肺炎 OP 隐源性机化性肺炎 COP 弥漫性肺泡损伤 DAD 急性间质性肺炎 AIP呼吸性细支气管炎 RB 呼吸性细支气管炎伴ILD RB-ILD脱屑性间质性肺炎 DIP 脱屑性间质性肺炎 DIP淋巴细胞性间质性肺炎 LIP 淋巴细胞性间质
6、性肺炎 LIP,UIP-C,在IIP中最为常见(占65%左右)，50岁以上的成年人多发，约2/3患者年龄大于60岁，平均57岁，男女激素不敏感病死率5970%，平均存活期约5年起病隐匿，发热、乏力、关节、消瘦、渐进性呼吸困难杵状指，肺底Velcro啰音 PFT：中至重度限制性通气障碍和(或)弥散障碍,UIP-R,病变的不均一性蜂窝肺、间隔增厚、纤维化、炎症肺容积缩小、线状、网状阴影、磨玻璃、蜂窝变,UIP-P,病变轻重不一、新老并存间质炎症+纤维化+蜂窝变炎症轻，成纤维细胞灶,NSIP-C,以中老年为主，可发生于儿童，平均年龄49岁 激素效果好绝大部分预后较好，近半数可痊愈，5年病死率1520
7、%起病隐匿或亚急性渐进性呼吸困难、咳嗽5年内病死率为15%-20%。是各种结缔组织病中间质性肺炎最常见的类型之一（在一些结缔组织病患者，间质性肺病是最初的临床表现，而且常常是NSIP）,NSIP-R,高分辨CT：显示双肺对称性毛玻璃影可为双肺肺泡腔的实变影或细网格影,NSIP-P,肺泡壁炎症+纤维化，病变分布时相一致 很少纤维母细胞灶,COP-C,平均发病年龄 55岁，无性别差异，与吸烟无关病程-患者发病时间相对较短（平均小于3个月），40%发病有类似流感症状常有吸气末的爆裂音，无杵状指PFT：限制性通气障碍静息和运动后的低氧血症67%激素反应好,COP-R,双侧或单侧的实变影斑片状实变 95
8、%，小叶周边不透明区 50%少见毛玻璃影、小结节影，不引起肺纹理走行改变主要分布在支气管周围或胸膜下分布为主的实变影，尤其是肺下野。,COP-P,小气道内胶原增生远端肺实质机化性肺炎,AIP-C,罕见49岁，无明显性别差异起病急剧咳嗽、呼吸困难，迅速呼衰，类似ARDS死亡率60%，多数12m死亡,AIP-R,与ARDS 差别不大，不具备特异性双侧弥漫性网状、细结节及磨玻璃影急剧进展可融合成斑片至实变影,AIP-P,全肺病变均匀一致渗出期：炎性渗出、充血、水肿，细支气管、肺泡管、肺泡透明膜形成 后期：纤维母细胞增生、胶原沉积、透明膜吸收,DIP-C,罕见，约占所有IIP的3%多累及30-40岁的
9、吸烟者,42岁，男女隐袭起病，干咳、呼吸困难，半数杵状指激素有效，预后较好，10年生存率约70%PFT：限制性通气障碍伴弥散功能降低低氧血症轻于UIP（有或无蜂窝样变，但通常不像IUP中那样广泛和明显）,DIP-R,中下肺野弥漫毛玻璃影后期也出现线状、网状、结节影 一般不出现蜂窝样改变（与UIP不同）,DIP-P,全小叶受累，不同程度间质纤维化，病变分布均一 肺泡腔大量巨噬细胞集聚,RBILD-C&R,非常少见，以小气道陷闭为主，可发展为DIP网状-结节状影，少见磨玻璃影激素反应好,RBILD-P,细支气管周围、小叶中心区轻度炎症、纤维化、化生巨噬细胞聚集只限于细支气管、肺泡管及其周围肺泡腔，
10、远端气腔不受累,LIP-C&R,少见，激素反应好，是否属IIP仍有争议HRCT缺乏特异性：网状-结节影，支气管血管束浸润影，毛玻璃影，囊状改变,LIP-P,肺泡壁、小叶间隔及血管周围淋巴样细胞浸润，肺泡结构良好免疫组织化显示为多克隆B淋巴细胞如有胸水和淋巴结肿大，应警惕淋巴瘤,CTD-ILD的治疗,早期治疗激素免疫抑制剂：CTX CSA AZANACPaO255mmHg时需要长期氧疗治疗难以逆转纤维化合并感染,类风湿关节炎与间质性肺病,ILD是RA最为常见的肺部表现，标准的X线后前位胸片发现RA患者ILD发生率为20%；综合应用HRCT、BAL、肺功能等检查发现58%RA 患者有ILD异常。,
11、类风湿关节炎与间质性肺病（胸部X线和肺CT）,病理表现 临床表现UIP：慢性起病 本病多见于老年男性病人，男女比例1.5-2:1。临床症状主要为进行性呼吸困难和干咳。晚期可出现特征性体征：杵状指。双下肺可闻及Velcro啰音。晚期出现贫血和轻度淋巴细胞增高，缺氧性肺动脉高压和肺心病，重者出现呼吸衰竭。OP 亚急性起病 NSIP 慢性起病 DAD 急性起病 LIP 常见于RA合并SS时，除呼吸困难和咳嗽外，还有 口眼干燥。,类风湿关节炎与间质性肺病（病理-X线和CT表现-肺功能）,UIP-肺基底部和周边部分布，网状阴影，肺结构扭曲 蜂窝肺，牵拉性支气管扩张。OP-肺泡侵润影，局灶性、片状或弥漫性
12、，外膜和胸膜下分布为主。NSIP-磨玻璃样影或条索样阴影为主，以胸膜下和肺基底部分布为主。,早期小气道功能异常 RA合并ILD时，主要是弥散功能减低和限制性通气功能障碍 病理-X线-肺功能三者并不平行,病理及X线,肺功能,图RA3,图RA5,类风湿关节炎与间质性肺病-治疗,单独使用糖皮质激素，无效者可选用细胞毒药物；不同的病理类型具有不同的转归。,系统性红斑狼疮与间质性肺病,与RA和SSc不同，临床上出现明显的间质性肺炎和广泛的纤维化非常少见。肺间质纤维化发生率较低(3%)。有1-6%SLE患者的临床和胸片有间质性疾病证据。有临床症状的60%SLE患者、38%无临床症状和胸片正常的SLE患者在
13、尸检和HRCT上发现存在间质性肺疾病。,系统性红斑狼疮间质性肺病-临床表现,SLE间质性肺疾病大多起病隐匿，干咳、活动时气短，进行性呼吸困难。急性发作时大多死亡，少数可好转。UIP可发生急性狼疮性肺炎之后，也可作为独立疾病隐匿出现，患者往往已患SLE数年才出现临床症状。与特发性肺纤维化不同，SLE 继发性间质性肺炎常合并胸膜病变，纵膈淋巴结肿大，对激素反应良好。,胸部X线：弥漫性网状或网结节状阴影，以两下肺野及胸膜下明显 可见侵润性阴影和盘状肺不张 严重者可表现蜂窝肺和膈肌升高胸部HRCT：胸部X线无异常者行胸部HRCT检查，发现异常者可达38-45%。早期磨玻璃样改变，小叶间隔增厚，以中下肺
14、及外带明显 晚期蜂窝肺改变 UIP型HRCT表现网状阴影，小叶间隔增厚和蜂窝肺改变,系统性红斑狼疮间质性肺病-胸部X线和CT表现,系统性红斑狼疮间质性肺病-胸部X线和CT表现,图-SLE1,系统性红斑狼疮间质性肺病-胸部X线和CT表现,图SLE2,系统性红斑狼疮间质性肺病-肺功能检查,典型限制性通气功能障碍，肺总量、肺活量均降低，弥散功能障碍。可发现无症状和胸片未见异常的早期肺间质病变。,系统性红斑狼疮间质性肺病-治疗,根据肺间质性疾病病理类型，单独使用糖皮质激素或联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗，部分病例有一定疗效；纤维化严重者疗效欠佳。,多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)与间质性肺病（临床表现及病
15、理学特点）,间质性肺炎和肺纤维化 临床表现差异很大 多以亚急性起病，进行性气短，紫 绀，动脉血氧下降。急性起病多死于呼吸衰竭，临床经过类似AIP或ARDS，预后不佳。早期体征不明显，偶可闻及Velcro啰音。后期有杵状指。DM并发间质性肺病时，甲周红斑，雷诺现象，关节疼等较明显，有的病人 可发生皮肤坏死。病理表现：DAD、BOOP、NSIP、UIP、LIP,寻常型间质性肺炎(UIP),图 DM1,图PM1,图PM3,多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)与间质性肺病（治疗及预后）,治疗激素用于最初的治疗（40-60mg/d)。口服或静脉应用环磷酰胺用于病情进展的患者。无进展患者，以硫唑嘌呤或甲氨蝶呤
16、为主的免疫抑制剂治疗可以控制疾病。预后组织病理学对PM/DM预后判断非常有用，DAD或UIP患者预后不良，5年生存率33%OP预后好NSIP预后也较好。,系统性硬化症与间质性肺病（临床表现）,主要侵犯皮肤、消化道、呼吸道，呈多系统、多器官损害。预后不良，死亡常与肾、心血管、肺受累有关，肺脏并发症是导致SSc死亡的第一位原因。SSc肺部发生率高达70-100%，进行性发展，与病程长短平行。肺脏损害可出现全身皮肤损害之前，最早可长达7年。早期肺部可无任何症状，但肺功能测定可有弥散障碍。随肺纤维化加重，可出现呼吸困难、干咳，肺底部爆裂音。,系统性硬化症与间质性肺病（病理-影像学）,病理-NSIP、U
17、IP、DAD、OP、LIP影像学 肺基底部和胸膜下，主要表现网状影、膜玻璃样影、牵拉性支气管及细支气管扩张、蜂窝肺NSIP-磨玻璃样阴影和不规则的网格状阴影混合出现，少量或无蜂窝肺UIP-蜂窝肺,图SSc2,图SSc2,图SSc3,系统性硬化症与间质性肺病（肺功能检查）,限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，包括肺活量降低、肺顺应性降低、用力呼气容积与肺活量之比增加以及DLco降低；DLco降低是早期发现SSc肺间质病变敏感指标之一 肺功能检测可以检测疾病的进展及对治疗的反应 是预测预后的指标之一,系统性硬化症与间质性肺病（治疗）,缺乏对照研究，没有明确规定目前资料显示，环磷酰胺口服或静脉应用，再
18、加用小剂量激素，可以稳定和改善肺功能和HRCT，停用环磷酰胺后多数肺功能下降。,干燥综合征与间质性肺病（流行病学-病理-临床）,ILD是SS最常见的弥漫性肺实质疾病，可以是首发症状。在原发性SS中，间质性肺疾病的发生率8-38%。病理改变 NSIP是最常见类型，其次是UIP、OP、LIP（LIPS是唯一与SS相关的最为常见的疾病实体）临床表现 气短、疲乏、咳嗽、反复呼吸道感染,干燥综合征与间质性肺病（肺功能-影像学）,肺功能-限制性通气功能下降和弥散功能降低HRCT NSIP-磨玻璃样阴影、不规则网状或线状影，也可见到 牵拉性支气管扩张。LIP-磨玻璃样阴影、囊状影、小叶中心结节、小叶间隔增厚、支气管血管束增厚OP-斑片状及条索状实变影UIP-蜂窝肺、牵拉性支气管扩张、网状影,图SS1,图SS3,图SS4,图SS9,图SS10,干燥综合征与间质性肺病（治疗）,激素和免疫抑制剂由于其毒副作用和疗效的不确定性，不推荐用于治疗SS干燥症状，但激素被用于滤泡性细支气管炎、LIP、OP，控制症状，阴影吸收好转。在UIP和NSIP中，推荐小剂量激素和硫唑嘌呤。,
