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1、高 山北京协和医院神经内科,缺血性卒中病因和发病机制分型中若干问题的思考,2009年6月16日，天坛会20分钟,病因学分型的目的,缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症临床试验流行病学调查基因研究临床实践中治疗决策制定,任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果,病因学分型中的若干问题,高危因素和病因原位血栓哪里去了？原位血栓与脑梗死脑栓塞诊断还应该保留吗？穿支动脉孤立梗死灶和腔梗头颅CT诊断腔梗的问题分型诊断中辅助检查的重要性,高危因素和病因,缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加
2、量？换用其他抗血小板药？答者问：这个病人的病因是什么？问者答：有高血压，还有高血脂,高血压和高血脂是高危因素，不是病因,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等,缺血性卒中病因亚型：,病因分型中没有原位血栓形成？,大动脉粥样硬化,心源性,小血管,其他病因,不明原因,TOAST-1993年,大动脉粥样硬化,Atherosclarosis,心源性,小血管,其他,原因不明,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST-2007年,粥样硬化血栓形成,Atherothrombosis,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管,其他,原因不明,粥样硬化斑块和斑块基础上的血
3、栓形成作为共同的病因,韩国改良-TOAST-2007年,小动脉疾病,心源性栓塞,其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等,缺血性卒中病因亚型：,动脉粥样硬化血栓形成,原位血栓形成与脑梗死,病因分型中将粥样硬化血栓形成作为同一病因还是有疑问：原位血栓形成是否直接导致梗死？,思考一个问题：没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？,那为什么总是问：血栓形成直接导致脑梗死呢？,血栓形成不掉下来，加重狭窄程度,血栓形成掉下来，动脉到动脉栓塞,ICAex血栓形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞,血栓形成加重狭窄程度，无梗死灶,血栓形成完全闭塞，无梗死灶,血栓形成堵塞穿支口，穿支梗死,
4、血栓形成脱落到远端，皮层梗死或/和交界区梗死,血栓形成脱落到远端+穿支口堵塞混合类型梗死灶,MCA斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死MCA斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死但，都不会是大面积梗死,混合型,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子清除下降型,粥样硬化血栓性穿支闭塞,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,交界区梗死（分水岭区梗死）,皮层或多发梗死灶微栓子信号,穿支动脉孤立梗死载体动脉或父动脉狭窄,小动脉疾病,动脉粥样硬化血栓形成,心源性栓塞,其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等,缺血性卒中病因亚型：,病因分型中没有脑栓塞？,脑栓塞名称还应该保留吗？,脑栓塞：心源性栓塞动脉到动脉栓塞,心
5、源性,小血管,其他,原因不明,粥样硬化血栓形成,动脉到动脉栓塞,发病机制,脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈）,虽然都是栓塞，但药物治疗不同,房颤（微栓子信号）,抗凝有效,血栓成分,大动脉粥样硬化（微栓子信号）,富含血小板,抗凝无效,抗血小板有效,华法令抗凝,抗血小板,大动脉粥样硬化延伸,穿支粥样硬化,小动脉玻璃样变,基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的“腔梗”,CT腔梗,多发梗死灶,皮层微小梗死灶在CT上不能发现,绝对不能根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”,辅助检查是分型的重要环节,CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、MRA、DSAT
6、CD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声主动脉弓高分辨MRI,ECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声,应该淘汰OCSP分型了！,病因学分型中的若干问题,高危因素和病因原位血栓哪里去了？原位血栓与脑梗死脑栓塞诊断还应该保留吗？穿支动脉孤立梗死灶和腔梗头颅CT诊断腔梗的问题分型诊断中辅助检查的重要性,回到最初的提问：,缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用氯吡格雷？答者问：这个病人的病因是什么？问者答：有高血压，还有高血脂,下一步要做的：进行缺血性卒中病因的评估,颈内动脉系统TIA极高危病例-1,男，
7、74岁就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟至下午4点共发生5次急诊查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急诊头颅CT正常,TIA卒中风险评估,总评分5分,74岁，1,160/90，1,单肢，2,10-15分，1,无，0,ABCD2评分越高卒中风险越高,ABCD2评分,缺血性卒中发生比率%,LMCA 狭窄Vs=251,Lsiphon 狭窄 Vs=247,A,B,C,D,TCD监测微栓子信号,MES,MES,卒中诊断和风险评估,病因诊断粥样硬化血栓性责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，低灌注风险评估临床风险评估中危或高危（ABCD2=5）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）,治疗,急性期或早期二级预防：极高危（I）强化抗血小板氯比格雷+阿斯匹林（用7天）强化他汀降脂立即启动强化他汀治疗，目标值LDL-C40%扩容远期二级预防：极高危（II）抗血小板：氯比格雷/阿司匹林，长期应用强化他汀降脂：长期应用，目标值LDL-C80mg/dl,总结：病因学分型是基础,临床试验流行病学调查基因研究临床实践中治疗决策制定,任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果,谢谢！,
