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1、老年人冠脉支架置入术后 消化道出血,我国冠心病介入治疗已有27年历史,PCI例数逐年增加,2009年统计年手术例数达20余万,随着DES的广泛应用,术后双联抗血小板引起的消化道出血越来越受到关注。,老年患者PCI术后应用双重抗血小板药物出现消化道大出血并不少见。面对不容忽视的支架内血栓形成和消化道出血的两难境地，在临床工作中应如何进行抉择？本病例通过详实的病例采集和全面的评估，多学科合作,个体化用药，使患者得到有效地治疗。,患者，男性，80岁，发作性胸痛3个月，黑便4周。该患3个月来反复出现胸痛，向肩背部放散，伴胸闷气短，每次发作持续-5分钟，并进行性加重，经药物治疗症状无改善,行 冠脉造影及
2、DES支架置入术。当时Hb124 g/L，便潜血（-）。术后服用氯吡格雷75mg/d,阿司匹林0.1g/d。,病历摘要,病历摘要,4周前无诱因开始排黑便,2-3次/d，无腹痛、头晕、心悸，复诊结果：Hb80g/L、便潜血（+），治疗药物调整为阿司匹林0.1g，隔日1次，氯吡格雷75mg/d。3天前患者自觉腹部不适，排黑便1次，约400g，伴乏力，头晕，为进一步治疗入院。复查Hb60g/L，遂停药，禁食水，输血后复查Hb70g/L。,既往高血压病史20余年，血压最高180/100mmHg，平时口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。入院查体：Bp90/60mmHg,HR90次/min,贫血貌。心肺理诊未
3、见异常。,病历摘要,入院诊断,上消化道出血原因待查冠心病 不稳定型心绞痛 冠脉支架置入术（PCI）后高血压病3级 极高危,介入治疗情况,介入治疗情况,讨论问题,1.针对本患者，PCI术中如何选择应用裸金 属支架或者DES？2.PCI术后出现消化道出血应如何使用抗血小 板药与质子泵抑制剂？,问题1,PCI术中如何选择应用裸金属支架或者DES？,2007年ACC/AHA指出，所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/d应至少持续使用12个月。若DES术后氯吡格雷应用时间不足12个月，则可能增加支架内血栓风险，提示临床医师在支架置入前应充分评估患者对双联抗血小板治疗的耐受性和并发症发生风险。对于
4、不能坚持接受双联抗血小板治疗、有高出血风险或在未来12个月中可能接受外科手术须停用抗血小板治疗的患者，医师应该选用裸金属支架而不是DES。前者术后双联抗血小板30天。,对于本例老年患者，虽无明确出血风险病史，但长期应用双联抗血小板药物的出血风险仍高于年龄65岁人群，且一旦发生消化道出血，6个月内停用抗血小板药物所带来的支架内再狭窄风险亦随之升高，可能将治疗带入进退两难的境地。因此，高龄患者是否一定选用DES支架，或许心内科医师在行PCI治疗前应进行更全面的评估。,问题2,PCI术后出现消化道出血应如何使用抗血小板药与质子泵抑制剂？,患者停用抗血小板药物3天后，无胸痛发作，心电图及心肌酶水平均正
5、常。内镜检查显示十二指肠球部多发溃疡，罗考尔评分5分。阿司匹林为酸性可直接损伤消化道粘膜，而且使黏膜保护因子前列腺素减少，而氯吡格雷延缓溃疡愈合，在阿司匹林所致溃疡未愈合前换用氯吡格雷仍存在安全问题，可能引起溃疡迁延不愈，但是支架的再狭窄同样值得重视，否则前功尽弃。,目前治疗指南建议，置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周，而药物涂层支架术后至少12个月，以预防支架内血栓形成及缺血性事件。如术后过早停用抗血小板治疗是早期支架内血栓形成的最重要危险因素，患者发生严重消化道出血时，DAPT可停用24小时，医生可在这段时间内评估持续性出血风险，根据消化道损伤程度，制定新用药方案。,在出血停止1-2天
6、内可重新服用氯吡格雷，1-2周内可服用阿司匹林。早期内镜干预可降低再出血及外科手术风险，在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和度的前提下，医生应在出血24小时内进行急诊内镜检查，采用罗考尔评分系统指导治疗：1.分值5分（出血低危组），继续DAPT;2.5分（出血高危组），停用阿司匹林，继续服用 氯吡格雷，2周内重新开始阿司匹林治疗；3.对持续性出血者，停用DAPT，每日评估出血风险 尽量1-2周内重新开始氯吡格雷治疗。,氯吡格雷其抗血小板作用依赖于CYP系统对药物的激活，由于基因多态性造成CYP2C19的功能减低，血浆氯吡格雷活性代谢产物水平和血小板作用显著降低，导致这些患者对氯吡格雷的代谢
7、较弱，主要不良心血管事件发生率升高。虽然通过检测基因多态性，可识别出这些患者，但在实际操作中仍存在很大困难，难以广泛应用于临床。因此，在现阶段临床工作中，识别出高危因素包括年龄65岁、有溃疡或消化道出血史、Hp感染、阿司匹林剂量较大或接受DAPT、合用抗凝药或NSAID等，应积极处理可纠正因素。,患者在外院出现消化道出血后未用PPI,可能是考虑到PPI与氯吡格雷间的药物相互作用，减弱抗血小板作用。研究提示，PPI可能影响患者对氯吡格雷抗血小板作用的反应，从而增加心脏事件的风险。尽管证据尚不充分，但由于这种相互作用可能的后果严重，因此应予以重视。,在目前的临床实践中，尽管还不能说应用氯吡格雷的患
8、者应禁用PPI，但确实需要仔细权衡利弊。在胃肠道出血高危、甚至已经发生上消化道出血的患者，由于担心与氯吡格雷的相互作用而不用PPI，在目前的证据水平下似乎“反应过度”。某些做法可能有助于减少合用引起的心脏事件，如尽量选择目前证据下“安全的”PPI、尽量缩短PPI的使用时间、合用PPI时注意监测血小板功能等。,通过我国心内科、消化内科与临床药学专家的共同讨论，初步对抗血小板药物与抑酸药物的使用达成共识：对于消化道出血高危患者，“按需（间断和必要时）”使用PPI。如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPI。对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但须循证证据证实。在停用PPI期间，可
9、使用粘膜保护剂、H2受体拮抗剂。,在患者使用抗血小板药物期间，须监测消化道出血情况：1.患者观察便色；2.检查便潜血，建议每次复诊时检查；3.检查血常规，每月1次。必要时行内镜检查，以便及时诊治。,患者恢复氯吡格雷抗血小板治疗后，加用雷贝拉唑10mg,每日2次，铝碳酸镁1.0g,每日2次，同时予吸氧、饮食和补铁治疗。患者住院10天出院，复查Hb90g/L，便潜血（-）。,根据阻断血小板聚集的途径不同，抗血小板药物分为三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。一些小规模研究证实，择期PCI后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑有效，与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似。因此，在单用氯吡格雷复查血小板聚集率不达标的情况下，加用西洛他唑，达到了有效抑制血小板聚集的目的，药物调整后需要长期随访。,
