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1、创伤骨科深静脉血栓防治策略,概述,血栓形成：血栓形成是指血液在变流状态下，止血机制过度激活的一种病理性结局。血栓形成过程涉及到异常的血管内膜表面，血小板以及激活的凝血因子之间的相互作用。,血栓的形成,凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,Thrombin is a critical mediator in coagulationElicits multiple responses in platelets,XIa,XIIa,IXa,VIIa-III,组织因子途径抑制物,
2、抗凝血酶III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与抗凝系统,发病机制-VIRCHOW 三角,静脉血流缓慢,血管内皮受损,高凝状态,极高危,中/高危,低/中危,血流淤滞+高凝状态+血管内皮破坏=深静脉血栓形成的危险性,年龄:促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏以前有静脉血栓病史静脉功能不足，静脉曲张充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖,年龄:血液流变学和凝血系统的改变癌症,手术制动失代偿的充血性心衰近期心肌梗塞中风合并瘫痪,炎症感染脱水心肌梗塞肥厚性心肌病肾病综合征,患者,疾病,血流淤滞,高凝状态,血管内皮破坏,手术感染,下肢小腿静脉是静脉
3、血栓形成的常见部位,小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位,如无预防,发生率约30-60%腘静脉或股静脉发生率约10-20%静脉管径越大所形成的栓子也越大,股静脉血栓形成,血 栓 后 综 合 征,深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）多见于下肢，可分为腓（小腿）静脉血栓、股静脉血栓及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）血栓。肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。特点：肺循环和呼吸功能障碍 发病率及病死率均较高 主要来源于DVT，尤其是下肢近端DVTDVT 与PTE共属于静脉血栓栓塞症（
4、Venous thromboembolism，VTE）,急性肺栓塞发病率,国外报道（尸检材料）：10%-25%国内报道：仅为3-10%左右临床诊断较困难随年龄增加而增加，老年人可高达25%心脏病患者可达30%45%,发病率,美国报道：约630000例/年，为第三位常见心血管疾病。其中：67000人死于一小时内占11%。563000（89%）可存活一小时以上。存活者中：40万人（71%）临床未诊断。163000人（19%）得到诊断.,发 病 率,未获明确诊断者30%死亡率 获得诊断者仅为8%死亡率,发病率,奥地利Maron报道：8年中，维也纳大学急救中心，有1246例猝死病例，60例（4.8%）
5、是由肺梗塞引起。美国Mayo clinic：尸检7227例（1985-1996），433例猝死由于肺梗塞引起，其中36例（8%）并无肺梗塞危险因素。,未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率,国 内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 低分子肝素预防组术后DVT发生率 11.8%(8/68)未预防组术后DVT发生率 30.8%(16/52)(P0.05)余楠生等报道 20012005 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率 58.2%(109/187),评估静脉血栓的挑战性-冰山一角,致命的 PTE,有症
6、状的 DVT/PTE,隐匿的（Silent）DVT/PTE,静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素,外科手术VTE危险分级,低 危：60岁的外科手术 4060岁有额外危险因素（既往有VTE、恶性肿瘤或 分子高凝状态）的手术 极 高 危：具有多种危险因素的外科手术(年龄40恶性肿瘤、既 往有VTE),人工膝或髋关节置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等,骨科大手术患者（包括髋、膝关节置换术，髋部骨折手术患者）均为VTE极高危人群。,流行病学调查证实亚洲包括中国骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率。,创伤骨科患者特点-DVT预防势在必行！,创伤后应激性高凝状态伤后患肢制动、血流缓慢伤后手术时间的选
7、择：37天老年创伤患者比例增高,深静脉血栓的诊断-临床表现,多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快。,深静脉血栓的诊断-临床表现,血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远端肢体或全肢体肿胀皮肤青紫，皮温降低足背、胫后动脉搏动减弱或消失静脉性坏疽血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿,辅助检查,加压超声成像(compression ultrasonography,CUG)螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography,CTV)核素静脉显像（radionuclide venogra
8、phy，RNV）静脉造影（venography）血浆 D 二聚体测定,常用辅助检查-加压超声成像（compression ultrasonography，CUG）,可发现95%以上的下肢近端静脉血栓无创检查，可作为筛查的首选手段,常用辅助检查-螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）,是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可检 查胸部、腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,造影剂充盈缺如部位为血栓形成部位,螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）,常用辅助检查-核素静脉显像（radionuclide venography，R
9、NV）,利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是诊断 DVT 有价值的 无创检查。,常用辅助检查-静脉造影（venography）,是确定诊断的“金标准”，但属于有创检 查且费用高。,血浆 D 二聚体测定,敏感性高（99%），特异性低急性 DVT（或 PTE）D二聚体 500g/L可用于术前 DVT 高危患者的筛查,彩色多普勒超声探查,其敏感性、准确率均较高，亦系无创检查，适用于对患者的筛选、监测,形成的血栓,DVT的诊断步骤,Am J Respir Crit Care Med.Vol 159:1-14;1999,疑似DVT？,给予肝素并预约超声检查,超声检查结果阴性临床
10、可能性低,超声检查结果显示为近端DVT,超声检查结果不明确,停止治疗,连续静脉注射肝素开始华法令治疗,静脉造影检查,仍然疑似？23天内重复进行超声检查,DVT与PTE可能性判断Wells 计分法,目前临床上广泛使用的计分方法。临床表现辅助检查Wells计分法 判断DVT和PTE的可能性,DVT形成的可能性判断Wells 计分法,PTE形成的可能性判断Wells 计分法,骨科大手术DVT预防方法,基本预防 机械预防 药物预防,基本预防,1手术操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。2规范化使用止血带。3术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。4对患者进行静脉血栓知识教育，鼓励患者早期功能锻炼5鼓励患者做深
11、呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动。6术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。,机械预防,机械预防措施包括足底静脉泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）逐级加压弹性袜（GCS）以上均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速。,机械预防,足底加压技术梯度弹力压力袜 有效降低术后下肢 DVT 发病率 与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用机械预防适用 合并凝血异常疾病者 有高危出血因素患者注意：动脉疾病的患者慎用 已发生静脉血栓患者禁用,机械预防,逐级加压弹性袜（graduated compression stockings GCS）,间歇充气加压装置(INTERMITTENT PNEUMATIC C
12、OMPRESSION，IPC),药物预防 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠（国内尚未上市）维生素 K 拮抗剂华法令,临床现行药物预防策略,依诺肝素（低分子肝素）特点：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近100%，结果预测性更好（2）出血并发症少，安全（3）无需常规监测（4）使用方便,维生素K拮抗剂（华法令）用于VTE的长期治疗：（1）疗效缓慢：治疗数天后才能达到一定的抗凝效果（2）较难控制：需要常规监测出、凝血时间（3）易受许多药物及富含维生素K食物的影响（4）服用方便,药物预防 创伤骨科DVT预防开始的时间,受伤入院之日开始应用依诺肝素预防血栓 于术前12小时停药术后24小时后开始恢复应
13、用使用剂量：每日依诺肝素4000AxaIU皮下注射,药物预防-注意事项,高出血风险患者：建议采用间歇充气泵 足底加压泵 梯度压力弹力袜,药物预防 创伤骨科DVT药物预防的时限,常规：术后持续药物预防治疗7-10天若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止骨科大手术后DVT预防时间可延长至 28天 35 天。,手术期,术后8-15天,(1)SIKORSKI JM et al.The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after total hip replacement.J Bone Join
14、t Surg 1981;63:171-7,骨科手术,出院后术后血栓形成的危险性持续存在,深静脉血栓形成的2个高峰时间(1),药物抗凝禁忌症,出血：如未开始抗凝，应推迟；如已经开始，应立即停止，同时也应停止康复训练，并予以制动骨筋膜室综合征 HIT（heparin-induced thrombocytopenia，肝素诱发血小板减少症）孕妇禁用华法林严重头颅外伤或急性脊髓损伤既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板减少（thrombocytopenia）或凝血障碍类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,建 议,对 DVT 高危病人采用基本预防，机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施为主不建议单独采用阿司匹林预防 DVT决定低分子肝素 维生素K拮抗剂 磺达肝癸钠等药物剂量时 应考虑患者的肝肾功能和血小板计数的情况,DVT已经形成彩色多普勒超声探查,下腔静脉滤器植入，防止PT形成,小结,早期预防：受伤入院开始（基础预防、机械预防、药物预防）早期发现：临床观察、D二聚体检查、血管彩超、造影、CT检查早期治疗：血管滤网防止PT发生,谢谢！,
